Mujer remitida por masa coroidea en ojo derecho

Dec 12, 2023

Una mujer blanca de 58 años fue remitida al servicio de retina del New England Eye Center por una nueva masa coroidea en el ojo derecho.

Presentó deterioro progresivo de la visión del ojo derecho con defecto del campo nasal y destellos durante 6 meses, además de enrojecimiento y dolor durante 2 días.

Los antecedentes oculares fueron significativos por un nevo coroideo estable del ojo izquierdo, perdido en el seguimiento durante 4 años. Los antecedentes médicos incluyeron meningioma complicado por convulsiones refractarias que provocaron fracturas de la columna después de la cirugía (s/p) sin déficits residuales del campo visual, cáncer de mama s/p lumpectomía, múltiples lesiones cutáneas de los párpados y la cara, incluidos carcinomas de células escamosas y carcinomas de células basales. s/p Mohs de párpados superior e inferior derechos con reconstrucción, adenomas de colon, migrañas y síndrome del seno enfermo s/p colocación de marcapasos. Tenía antecedentes familiares de melanoma cutáneo y dos hermanos fallecieron a causa de mesotelioma maligno.

La agudeza visual con gafas fue de 20/100 y mejoró a 20/70 con un orificio en el ojo derecho y 20/30 sin mejoría con un orificio en el ojo izquierdo. Las pupilas eran normales sin ningún defecto pupilar aferente. La PIO fue de 10 mm Hg y 11 mm Hg en el ojo derecho e izquierdo por aplanación, respectivamente. Los movimientos extraoculares eran completos. La evaluación de los párpados reveló lesiones papilomatosas en los párpados superior e inferior derechos. El examen del segmento anterior fue notable sólo por 1+ inyección conjuntival difusa del ojo derecho sin reacción en la cámara anterior. El examen de fondo de ojo mostró una masa amelanótica elevada inferotemporal que medía 9 mm × 9 mm × 5 mm con áreas de pigmentación, hemorragia en la base y líquido subretiniano sin drusas evidentes ni pigmento naranja (Figuras 1a y 1b). El ojo izquierdo tenía un nevo superotemporal estable que medía aproximadamente 1,5 mm × 3 mm de tamaño (Figura 1c).

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Las características de esta nueva masa coroidea, incluido su tamaño, presencia de líquido subretiniano y hemorragia, ausencia de un halo claro circundante, áreas de pigmentación, ausencia de drusas y presencia de síntomas como disminución de la visión y destellos, fueron más consistentes con el melanoma coroideo. . El dolor y la inyección generaron preocupación por la posibilidad de extensión extraescleral, melanoma coroideo necrótico o escleritis. Dados los importantes antecedentes personales y familiares de malignidad, también es importante considerar una lesión metastásica. Otros diagnósticos menos probables incluyeron melanocitoma, nevo coroideo benigno, hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, hamartoma, osteoma, hemangioma o gliosis retiniana masiva.

La ecografía B del ojo derecho reveló una masa coroidea en forma de cúpula con un espesor de 7,05 mm sin evidencia de extensión extraescleral (Figuras 2a a 2c).

La angiografía con fluoresceína y la angiografía con verde de indocianina del ojo derecho mostraron un bloqueo hipofluorescente de la masa en todas las fases, probablemente debido a pigmentación o hemorragia (Figura 3), con demostración de la vasculatura intrínseca (Figura 4).

Se discutieron las opciones de tratamiento para el melanoma coroideo, incluida la observación, la radioterapia con placas, la radiocirugía estereotáctica con bisturí gamma, la irradiación con haz de protones o la enucleación, con la posibilidad de una biopsia por aspiración con aguja fina. El paciente prefirió considerar las opciones durante algunas semanas antes de tomar una decisión y mientras tanto fue remitido a oncología radioterápica y comenzó con acetato de prednisolona tópico y AINE oral con resolución del dolor e inyección. La consulta con oncología radioterápica no resultó en evidencia de metástasis, incluida una TC negativa de tórax, abdomen y pelvis con pruebas de función hepática normales; sin embargo, se descubrió que Gamma Knife no sería una opción ya que la paciente no podía someterse a una resonancia magnética debido a su marcapasos. El paciente eligió braquiterapia con placas con vitrectomía pars plana simultánea para biopsia por aspiración con aguja fina. La patología resultó no diagnóstica por escasa celularidad de la muestra recibida. La estadificación del tumor realizada por Castle Biosciences reveló la clase 2 de Castle, el fenotipo más agresivo de melanoma coroideo.

En este punto, los antecedentes personales y familiares de malignidad del paciente eran sospechosos de un posible síndrome sistémico hereditario. La paciente fue remitida para asesoramiento genético al Dana-Farber Cancer Institute, donde ella y sus familiares eligieron someterse al análisis de sangre de detección genética CancerNext-Expanded, análisis de secuenciación integral de 49 genes (APC, ATM, BAP1, BARD1, BRCA1, BRCA2). , BRIP1, BMPR1A, CDH1, CDK4, CDKN2A, CHEK2, EPCAM, FH, FLCN, GREM1, MAX, MEN1, MET, MITF, MLH1, MRE11A, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, NF1, PALB2, PMS2, POLD1, POLE , PTEN, RAD50, RAD51C, RAD51D, RET, SDHA, SDHAF2, SDHB, SDHC, SDHD, SMAD4, SMARCA4, STK11, TMEM127, TP53, TSC1, TSC2 y VHL). Los resultados de la prueba arrojaron positividad sistémica para la mutación del gen monoalélico BAP1 (proteína 1 asociada a BRCA) c.659+3A>C categorizada como una variante de significado incierto. Esto fue consistente con el síndrome de predisposición al tumor BAP1 dados sus múltiples tumores primarios asociados con la variante patogénica de la línea germinal BAP1, como melanoma ocular, meningioma, carcinomas de células basales, papilomas y potencialmente su carcinoma ductal in situ de aparición temprana. Otras pruebas genéticas de los miembros de su familia revelaron que varios parientes de primer grado positivos para BAP1, incluida su hija, que no tenía cáncer (Figura 5).

Mientras tanto, el paciente desarrolló múltiples recurrencias de carcinomas de células basales faciales y de párpados con diseminación localizada que requirieron el inicio de vismodegib, que se cambió a cemiplimab debido a una mejor tolerancia. Sin embargo, las lesiones continuaron agrandándose bilateralmente y, después de discusiones multidisciplinarias entre cirugía oculoplástica y oncología, el equipo decidió realizar crioterapia con 5-fluorouracilo tópico en la clínica de cirugía oculoplástica (Figura 6). Este tratamiento se repitió varias veces en caso de recurrencias.

El síndrome de predisposición tumoral BAP1 (BAP1-TPDS) es un síndrome autosómico dominante caracterizado por un mayor riesgo de tumores de Spitz atípicos de la piel, melanoma uveal, mesotelioma maligno, melanoma cutáneo, carcinoma de células basales, carcinoma de células renales, carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma y meningioma. entre otras asociaciones sospechosas como cáncer de mama y cáncer de vejiga urinaria. El melanoma coroideo en general representa la neoplasia maligna intraocular primaria más frecuente en adultos, con una incidencia total de seis casos por millón. De los pacientes con melanomas uveales, entre el 1% y el 2% tienen BAP1-TPDS, lo que representa hasta entre el 20% y el 25% de los casos familiares de melanoma uveal. Los factores de riesgo para el melanoma uveal, además de los antecedentes familiares, incluyen raza blanca, piel clara, iris claro y antecedentes de soldadura.

En comparación con la población general, el melanoma coroideo en BAP1-TPDS tiende a presentarse más joven, con una edad promedio de 50 años, y un tumor Castle clase 2 más agresivo confiere un mayor riesgo de metástasis. La presentación clínica del melanoma coroideo suele ser asintomática; sin embargo, para lesiones importantes, como en nuestro paciente descrito anteriormente, los síntomas pueden incluir disminución de la visión, escotoma del campo visual, metamorfopsia, destellos o moscas volantes. Sin embargo, los cánceres primarios simultáneos de origen BAP1 pueden indicar la sospecha de afectación ocular.

El diagnóstico de melanoma coroideo implica el examen clínico de las características de la lesión, incluido el tamaño, el color, el grosor, el halo circundante, la proximidad al disco óptico, la presencia de drusas, pigmento naranja o líquido subretiniano. El diagnóstico por imágenes incluye fotografía del fondo de ojo y ecografía con exploración B, así como la consideración de modalidades adicionales como la autofluorescencia del fondo de ojo, la angiografía con fluoresceína y verde de indocianina y la exploración por OCT. Si el tumor es grande, está cerca del nervio óptico o se sospecha afectación extraocular, se recomienda una resonancia magnética de las órbitas con y sin contraste intravenoso. Se debe realizar una evaluación metastásica sistémica con la asistencia del equipo de oncología, incluida posiblemente una TC de tórax/abdomen/pelvis con contraste, PET CT y pruebas de función hepática con ecografía hepática.

El diagnóstico de BAP1-TPDS se realiza mediante pruebas genéticas moleculares que identifican una variante patogénica de la línea germinal en BAP1 en el melanoma coroideo y en el suero. Hace años, cuando a nuestro paciente se le realizó la estadificación de Castle, la prueba no proporcionó la secuenciación genética del tumor. Castle Biosciences ahora ofrece perfiles de expresión multigénica de la muestra intraocular utilizando el panel de secuenciación de próxima generación de melanoma uveal DecisionDx-UM. Es importante señalar que las pruebas del tumor por sí solas no son suficientes para discriminar entre mutaciones somáticas de BAP1 (23,8% de los melanomas uveales) y mutaciones de la línea germinal de BAP1 (1% a 2% de los melanomas uveales). La secuenciación del gen Castle también clasifica el riesgo metastásico a 5 años de melanoma coroideo desde el más bajo en la Clase 1A (2%), el intermedio en la Clase 1B (21%) y el más alto en la Clase 2 (72%), con lo que es más probable que esté asociado. con mutación BAP1. Como tal, las clases superiores de Castle requieren una vigilancia más frecuente, según las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer. Para el estudio genético de la línea germinal sistémica, el análisis genético para BAP1-TPDS a partir de una muestra de suero se puede realizar mediante el análisis de secuenciación integral ampliado CancerNext. Una vez que se identifica la variante germinal BAP1 en el paciente, es posible el asesoramiento genético prenatal y de familiares.

El tratamiento del melanoma coroideo relacionado con BAP1 generalmente sigue las pautas establecidas para los melanomas coroideos agresivos de clase 2. Los objetivos del tratamiento incluyen la preservación de la visión, la destrucción del tumor y la prevención de metástasis y recurrencia. Los tratamientos para preservar los ojos incluyen observación, braquiterapia con placas, radiocirugía estereotáxica o radioterapia con haz de partículas, según el tamaño, el grosor y la ubicación del tumor. Las opciones quirúrgicas incluyen resección local, enucleación o exenteración orbitaria.

La retinopatía por radiación fue descrita por primera vez en 1933 por Stallard y se manifiesta como edema macular, microaneurismas, telangiectasias, exudados duros, hemorragia vítrea, manchas algodonosas y neovascularización. Las opciones de terapia son limitadas, pero generalmente incluyen tratamiento con láser e inyecciones de medicamentos anti-VEGF o triamcinolona. Se han explorado varias opciones profilácticas para la prevención de la radioterapia, con algunos hallazgos prometedores para la triamcinolona periocular en el momento de la aplicación de la placa o medicamentos anti-VEGF intravítreos cada 4 meses a partir de la eliminación de la placa.

El melanoma coroideo del paciente respondió inicialmente bien al tratamiento de radioterapia con placas, logrando una visión de 20/40 1 año después del tratamiento. Sin embargo, apenas unos meses después, la visión en el ojo derecho disminuyó hasta contar los dedos, con nuevos hallazgos de hemorragias puntuales en la mácula, esclerosis de los vasos y edema macular cistoide, que preocupaban a la retinopatía por radiación. Después de no responder a cuatro inyecciones de bevacizumab intravítreo, el paciente fue cambiado a aflibercept periódico sin mejoría durante años. En ese momento, se usaba brolucizumab-dbll, por lo que se probó una vez con una buena respuesta temporal en la reducción del edema macular, aunque la visión permaneció contando los dedos y el líquido volvió a aparecer al cabo de unos meses. Dado el riesgo de vasculitis y oclusión retiniana con brolucizumab-dbll, su respuesta funcional limitada al tratamiento, su potencial de visión deficiente y la estabilidad del edema macular durante años, la paciente decidió observar. Su visita más reciente, 7 años después de la radioterapia con placa, reveló una masa coroidea estable de 3,53 mm con atrofia suprayacente y líquido intrarretiniano grande y estable (Figuras 7a a 7d).

La paciente visita regularmente las clínicas de retina y oncología para vigilancia, y ella y su familia continúan siendo seguidos en el Dana-Farber Cancer Institute para pruebas activas de malignidad.