Nuevo tratamiento del chalazión mediante luz

Jun 01, 2023

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 12393 (2023) Citar este artículo

114 Accesos

Detalles de métricas

Evaluamos la eficacia de la luz pulsada intensa (IPL) con punta guiada por luz con expresión de la glándula de Meibomio (MGX) en el tratamiento con chalazión. Noventa y cinco ojos con chalazión recibieron un tratamiento IPL-MGX con punta guiada por luz (grupo IPL-MGX), y otros 95 ojos con chalazión recibieron incisión con tratamiento de legrado (grupo de control). Antes de la IPL o la incisión, así como 1 mes después del tratamiento final, se recopilaron datos relacionados con la ubicación y el tamaño de la lesión, la hiperemia, la regresión o recurrencia de las lesiones y un examen oftálmico completo. El tamaño total del chalazión en el grupo IPL-MGX se redujo significativamente después del tratamiento final, con una tasa de resolución promedio del 70,5%, comparable a la cirugía de escisión. Fue evidente una disminución significativa en la tasa de recurrencia de chalazión después del tratamiento en el grupo IPL-MGX en comparación con el control. Además, IPL-MGX demostró avances significativos en el tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasiva (NIBUT), así como en el grado de meibum en comparación con el valor inicial y los del grupo de control. Se descubrió que el uso de IPL-MGX es una terapia eficaz para reducir el tamaño y la frecuencia recurrente de los chalaziones, así como para mejorar la función de la glándula de Meibomio. Puede considerarse como tratamiento de primera línea para casos de chalazión primario o recurrente con inflamación.

Un chalazión es una inflamación lipogranulomatosa aguda que suele estar causada por la obstrucción de los conductos de las glándulas de Meibomio y que con frecuencia se vuelve crónica1. Personas de todas las edades, incluidos los niños, son susceptibles a esta enfermedad de los párpados más común2. Investigaciones anteriores han demostrado que los pacientes que padecen disfunción de la glándula de Meibomio (MGD) y blefaroqueratoconjuntivitis crónica tienen una mayor incidencia de chalazión, así como una frecuencia de recurrencia. Esto se debe al hecho de que estos pacientes han sufrido una función deficiente de las glándulas de Meibomio durante un período prolongado, lo que como resultado cambia las características morfológicas de las glándulas3.

En el 25% al ​​50% de los casos, el chalazión es autolimitado y puede resolverse o mejorarse mediante tratamiento médico durante 1 a 3 meses desde su aparición4. Se encuentran disponibles una variedad de métodos de tratamiento, que incluyen higiene de los párpados con compresas tibias, ungüento oftálmico antibiótico, inyección de esteroides, escisión de la lesión con legrado y escisión total5. Se cree que los tratamientos de escisión y legrado son sencillos y exitosos; sin embargo, pueden producir molestias en el párpado. Un chalazión primario y recurrente puede causar desfiguración cosmética del párpado, inflamación ocular junto con irritación y posiblemente incluso discapacidad visual debido a ptosis mecánica y astigmatismo corneal6. Los pacientes con chalazión recurrente y refractario tienen mayores riesgos de depresión, ansiedad y disminución de la calidad de vida. En nuestro estudio anterior, informamos altas tasas de chalaziosis resistente y recurrente después de una terapia terapéutica que incluía terapia conservadora y escisión de la lesión con legrado7. Descubrimos que la combinación de tratamiento con IPL y MGX ofrece una opción eficaz y de bajo riesgo para disminuir la tasa de recurrencia de la chalaziosis recurrente después de la escisión al mejorar la función de la glándula de Meibomio. Por lo tanto, centrarse en la restauración funcional y anatómica de la glándula de Meibomio mediante IPL, no solo mediante la terapia tradicional como la escisión de la lesión con legrado. Además, un nuevo tratamiento no invasivo es fundamental para resolver los chalaziones y mejorar la función de las glándulas de Meibomio.

La luz pulsada intensa (IPL) ha sido ampliamente adoptada en la industria cosmética y terapéuticamente para eliminar telangiectasias y rosácea faciales, hemangiomas cavernosos benignos, malformaciones venosas y lesiones pigmentadas8,9. Se observó una mejora en la salud de la superficie ocular en personas que se sometieron a terapia IPL para las manifestaciones dermatológicas de la rosácea10. Los oftalmólogos han demostrado la eficacia y seguridad del tratamiento con IPL y expresión de las glándulas de Meibomio (MGX) para mejorar los síntomas del ojo seco y la MGD10,11,12.

Recientemente, se descubrió que la IPL aplicada con una punta cilíndrica de 6 mm guiada por luz en los párpados superiores mejora los síntomas del ojo seco13. Este estudio sugiere que el tratamiento con IPL con punta guiada por luz es seguro y eficaz para pacientes con síntomas de ojo seco y signos visibles de MGD. En un estudio anterior, analizamos la diferencia en la tasa de recurrencia de la chalaziosis después de una operación de escisión y legrado con o sin tratamiento con IPL-MGX7. Los resultados mostraron que después de la cirugía, los pacientes que recibieron terapia IPL-MGX vieron una mejora sustancial en la función de la glándula de Meibomio y una reducción en la recurrencia del chalazión. La IPL calienta la piel internamente a 50 °C, ayuda a licuar el meibum aberrante y ayuda a las telangiectasias a absorber más energía para cerrar los vasos anormales14,15. Esto ha despertado el interés en la IPL como posible terapia para el chalazión.

Hasta la fecha, pocos estudios han descrito las tasas de resolución y recurrencia de la IPL con punta guiada por luz para el chalazión. Arita et al. informaron la eficacia y seguridad de la IPL en mejillas y párpados combinada con MGX para el tratamiento de chalaziones refractarios múltiples y recurrentes sin cirugía ni legrado16. Esta investigación evaluó un nuevo tratamiento de eficacia y seguridad de la punta guiada por luz IPL-MGX en chalazión primario o recurrente.

Este fue un experimento clínico controlado, prospectivo y abierto. Fue autorizado por la junta de revisión institucional del hospital y registrado en el Registro de Ensayos Clínicos (NCT05512572) el 23/08/2022. La investigación se realizó entre septiembre de 2021 y marzo de 2022 en la Clínica Oftalmológica del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Zhejiang. Antes de participar, los participantes dieron su permiso por escrito. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Zhejiang. El protocolo se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos.

Los participantes fueron pacientes con chalazión que visitaron la Clínica Oftalmológica y cumplieron con los siguientes criterios: (1) tener al menos 18 años, sin restricción de género; (2) Pacientes con chalazión en la fase inflamatoria (definida por el contenido de las glándulas que se liberan en el tarso y el tejido blando circundante del párpado, provocando una respuesta inflamatoria aguda acompañada de dolor y eritema17 en el examen con lámpara de hendidura con síntomas que no responden a la terapia conservadora, incluidos ungüentos oftálmicos antibióticos y compresas tibias durante 1 semana; (3) pacientes con tipos de piel Fitzpatrick 1 a 4 sensibles al sol18 que no tenían cáncer de piel u otras afecciones que impidieran la terapia IPL; y (4) pacientes que eligen someterse a terapia IPL-MGX (grupo IPL-MGX).

Se incluyeron como controles (grupo de control) pacientes consecutivos con chalazión emparejados por edad, sexo y diagnóstico que no respondieron a los ungüentos oftálmicos antibióticos y las compresas tibias y recibieron una incisión con legrado pero sin tratamiento con IPL-MGX.

Las exclusiones se basaron en los siguientes criterios: (1) cualquier enfermedad o cirugía ocular, como infección ocular, alergia, inflamación intraocular, traumatismo durante los 6 meses anteriores; (2) cualquier trastorno de los párpados; (3) cualquier condición sistémica que pueda causar ojo seco; (4) cualquier enfermedad de la piel o lesión pigmentada en la zona de tratamiento; (5) embarazo o lactancia; y (6) cualquier otra condición que pueda afectar la superficie ocular y pueda hacer que el paciente sea inadecuado para su inclusión en el estudio.

Cada paciente con IPL-MGX completó una serie de sesiones de tratamiento con IPL-MGX en intervalos de 3 semanas dependiendo del chalazión a resolver. La IPL finalizó cuando el tamaño del chalazión se redujo entre un 80% y un 100%. Se consideró una resolución una reducción mínima del 80 % del tamaño del chalazión sin recurrencia. Después del tratamiento con IPL, a los pacientes se les continuó ofreciendo ungüentos antibióticos y/o un tratamiento con compresas tibias. Cada paciente de control que no respondió a la terapia conservadora recibió una incisión con legrado pero sin tratamiento con IPL-MGX. Cada paciente fue sometido a una evaluación clínica antes del tratamiento y 1 mes después del tratamiento final. Todos los pacientes continuaron aplicándose compresas tibias tres veces al día, gotas para los ojos de levofloxacina (Santen, Osaka, Japón) cuatro veces al día y ungüento para los ojos de tobramicina y dexametasona (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX) en los párpados dos veces al día durante el tratamiento. estudiar. A ningún paciente se le permitió iniciar agentes tópicos o sistémicos para chalazión o MGD durante el tratamiento. Las medidas de resultado de eficacia de la recurrencia del chalazión se evaluaron 6 meses después del tratamiento (Fig. 1).

Se presentan el protocolo de tratamiento y el cronograma de seguimiento para los grupos IPL-MGX y Control.

Esta investigación utilizó un sistema IPL con tecnología de pulso óptimo (M22; Lumenis, Yokneam, Israel) que consta de una lámpara de xenón de 515 a 1200 nm y un filtro de 590 nm. Antes del tratamiento inicial con IPL, se determinaron los tipos de piel Fitzpatrick de los pacientes y se configuró la máquina de IPL en la configuración adecuada (12 a 14 J/cm2). Después de retirar el aceite de la cara y los párpados, se administró un anestésico tópico (crema de lidocaína compuesta; Ziguang Pharmaceutical Co. Ltd., Beijing, China). Treinta minutos más tarde, la crema se limpió, después de la administración tópica de gotas para los ojos de proparacaína. La córnea y la esclerótica del ojo tratado se protegieron completamente con un protector ocular estéril con ayuda de IPL aplicado en el saco conjuntival (Suzhou Mingren Medical Equipment Co. Ltd., Suzhou, China). Se colocó una capa de gel de ultrasonido en las regiones del párpado superior e inferior a tratar. En el paso 1, las regiones perioculares del párpado superior e inferior del ojo tratado recibieron 12 pulsos de IPL. En el paso 2, se administraron de 6 a 10 pulsos de IPL alrededor de cada chalazión utilizando una punta guiada por luz (pieza de mano cilíndrica de 6 mm de diámetro, M22; Lumenis, Yokneam, Israel). Los pulsos de IPL se aplicaron a 2-3 mm del margen palpebral, prestando especial atención para evitar daños en las pestañas (Fig. 2 y Fig. 3). En una segunda pasada se repitió el procedimiento. Después de retirar el gel de ultrasonido y la cubierta ocular, se realizó MGX utilizando fórceps para la glándula de Meibomio (Suzhou Mingren Medical Equipment Co. Ltd., Suzhou, China). En el saco conjuntival se colocó colirio de levofloxacino. El otro ojo que no tenía chalazión no fue tratado con IPL o MGX. El mismo oftalmólogo realizó todos los tratamientos con IPL y las operaciones de escisión en cirugía ambulatoria. Los pacientes recibieron sesiones de tratamiento separadas durante 3 semanas, de acuerdo con los protocolos recomendados anteriormente hasta la resolución de la lesión. Las lesiones se fotografiaron antes del tratamiento con IPL y la cirugía, así como 1 mes después de la visita de seguimiento del tratamiento. El chalazión se consideró resuelto si el tamaño de la lesión mostraba una reducción del 80% al 100% y ninguna recurrencia después de 6 meses, según el examen clínico y las fotografías digitales. A los pacientes cuyas lesiones retrocedieron mínimamente con IPL o recurrieron después de tres sesiones se les ofrecieron inyecciones de esteroides o incisión quirúrgica y legrado.

(paso 1) Zona de tratamiento IPL con punta de guía de luz que incluye seis áreas perioculares superpuestas (de 6 mm de diámetro cada una) en cada párpado. (paso 2) Se aplicaron más de 6 a 10 pulsos de IPL alrededor del área del chalazión con una ligera superposición.

Protección de la córnea y la esclerótica con el protector ocular con ayuda de IPL en el saco conjuntival durante el tratamiento con IPL.

Antes del tratamiento, se tomaron los historiales de los pacientes, incluida la edad, el sexo, la duración del chalazión antes del tratamiento, el número de chalaziones, el número de incisiones previas con cirugía de legrado y la anomalía de la ingurgitación vascular en el margen del párpado. El diámetro (mm) de cada chalazión se midió con una regla y la suma de cada chalazión en tamaño horizontal se definió como el tamaño total. Vascularidad del margen del párpado, calificada como 0 = ninguna; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = ingurgitación severa19. Para evaluar la eficacia del tratamiento, se midieron los siguientes parámetros antes y 1 mes después del tratamiento final con IPL-MGX. Las características del chalazión, incluida su ubicación y tamaño, hiperemia y cantidad y grado de meibum, se determinaron mediante microscopía con lámpara de hendidura. Se utilizó el queratógrafo 5M (Oculus, Wetzlar, Alemania) para medir el tiempo de ruptura de la película lagrimal (NIBUT) no invasivo, la altura del menisco lagrimal (TMH) y la hiperemia conjuntival bulbar de forma automatizada, no invasiva y objetiva según las instrucciones del fabricante20. El sistema R-Scan permitió realizar la clasificación automática de la hiperemia conjuntival. El software detectó automáticamente la conjuntiva bulbar y limbal mientras el ojo miraba hacia adelante y cuantificó los grados de enrojecimiento bulbar (nasal, temporal y general) y limbal (nasal y temporal) en una escala de 0 a 4 puntos en incrementos de 0,1. La meibografía no invasiva analizó la morfología de las glándulas de Meibomio. La pérdida de glándulas de Meibomio se dividió en cuatro grados: grado 0, sin pérdida; grado 1, pérdida de menos de un tercio; grado 2, pérdida de un tercio a dos tercios; y grado 3, pérdida de dos tercios o más. Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será el área de abandono de la glándula de Meibomio21.

La función de la glándula de Meibomio se examinó de acuerdo con los estándares del Taller Internacional sobre Disfunción de la Glándula de Meibomio22. Calidad del meibum expresado: 1, claro; 2, nublado; 3, granulado y 4, pasta de dientes. Cuanto mayor sea la puntuación, peor será la calidad del meibum. Se empujaron las cinco glándulas centrales de los párpados inferiores utilizando un evaluador de glándulas de Meibomio (Tear Science, Inc., Milpitas, EE. UU.) para determinar la expresabilidad23. Los criterios de puntuación: 0, todas las glándulas; 1, 3 o 4; 2, 1 o 2; y 3, sin glándulas expresables.

Todos los eventos adversos se documentaron en cada visita de investigación planificada y no programada. Antes y 1 mes después del último tratamiento, se realizaron quemaduras en la piel de los párpados, enrojecimiento o hinchazón, agudeza visual, opacidad del cristalino, presión intraocular, así como exámenes de fondo de ojo.

En todos los análisis de eficacia sólo se incluyeron los ojos tratados. La normalidad y la homogeneidad de la varianza de los datos se analizaron mediante la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y la prueba de Levene para la homogeneidad de las varianzas. Todos los datos se expresan como valores medios y desviación estándar (media ± desviación estándar). Se utilizó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para comparar el tamaño del chalazión, los tiempos de cirugía, los TMH, los NIBUT, las puntuaciones de hiperemia conjuntival bulbar, las puntuaciones de meibum, la agudeza visual y las presiones intraoculares antes y después del tratamiento. Se realizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar variables cuantitativas entre los grupos IPL-MGX y Control. Las tasas de sexo y localización, aparición y recurrencia del chalazión se compararon mediante una prueba de χ2. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS 26.0 (SPSS, IBM Corporation, Chicago, IL, EE. UU.). Los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos para todas las pruebas estadísticas bilaterales.

Aprobación ética El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Zhejiang.

Se trataron noventa y cinco ojos de 64 pacientes en el grupo IPL-MGX y 95 ojos de 72 pacientes en el grupo Control. La mayoría de los pacientes fueron remitidos con chalazión de aparición recurrente. El 85,3% de los casos del grupo IPL-MGX y el 70,5% de los casos del grupo Control fueron recurrencia primaria o secundaria tras un episodio previo. Antes del tratamiento, la duración media de la lesión con IPL-MGX fue de 3,4 semanas y el control fue de 3,7 semanas. La tasa de prevalencia de ingurgitación vascular del margen palpebral fue del 36,8 % en el grupo de IPL-MGX y del 32,6 % en el grupo de control. El tamaño total medio de los chalaziones en el grupo IPL-MGX fue de 1,0 ± 0,8 cm, con tiempos de escisión previa de 0,8 ± 0,9. (Tabla 1).

La mayoría de los pacientes (66 ojos; 69,5 %) recibieron 4 rondas de tratamiento con IPL-MGX, y otros recibieron 3 rondas (16 ojos; 16,8 %), 5 rondas (11 ojos; 11,6 %) o 6 rondas (2 ojos; 2,1 % ; Tabla 2). El número medio de tratamientos con IPL-MGX fue de 4,0 ± 0,61 (rango, 3 a 6). El número medio de escisiones quirúrgicas y drenajes en el grupo de control fue de 2,1 ± 0,7 (rango, 1 a 4). El tamaño total del chalazión en el grupo IPL-MGX disminuyó significativamente de 1,0 ± 0,8 a 0,4 ± 0,6 cm después del tratamiento final, mientras que en el grupo de control se redujo significativamente de 0,9 ± 0,6 a 0,2 ± 0,5 cm. Después del tratamiento final, el tamaño total del chalazión en el grupo IPL-MGX y el grupo Control mostró una disminución significativa en comparación con el valor inicial (P <0,001). Además, la resolución del chalazión se logró en 67 ojos (70,5%) en el grupo IPL-MGX y en 73 ojos (76,8%) en el grupo Control (P = 0,323). A los pacientes con lesiones recurrentes (14 ojos, 14,7%) en el grupo de IPL-MGX que no respondieron a 2 ciclos de terapia con IPL-MGX se les recomendó someterse a una inyección de esteroides o una incisión con legrado. La mayor ventaja de IPL-MGX fue la recurrencia significativamente reducida de chalazión en comparación con el grupo de control (14 ojos, 14,7% frente a 36 ojos, 37,9%; P <0,001).

Antes del tratamiento, no hubo diferencias significativas en NIBUT, hiperemia conjuntival o parámetros de meibum entre los dos grupos, excepto TMH. TMH fue menor en el grupo de control que en el grupo de IPL-MGX (P = 0,045). La puntuación media de TMH del grupo IPL-MGX aumentó 1 mes después del tratamiento final en comparación con el grupo de control (0,18 ± 0,05 frente a 0,15 ± 0,04; P = 0,003). Sin embargo, la puntuación TMH no difirió significativamente entre antes y después del tratamiento en ambos grupos. El NIBUT se prolongó significativamente de 5,6 ± 2,3 sa 8,1 ± 3,0 s 1 mes después del último tratamiento con IPL-MGX (P <0,001). Después del tratamiento, el grupo IPL-MGX mostró aumentos estadísticamente significativos en NIBUT y reducciones estadísticamente significativas en el grado de meibum en comparación con el grupo de control. Después del tratamiento final, el grupo IPL-MGX mostró mejoras considerables en NIBUT, grado de Meibomio y abandono de la glándula de Meibomio (Figs. 4, 5, 6). Sin embargo, sólo la hiperemia conjuntival bulbar disminuyó de manera estadísticamente significativa en el grupo de control (P = 0,011; Fig. 6; Tabla 3).

(A–F) El caso 25 en el grupo IPL-MGX mostró una mejora considerable en el tamaño del chalazión desde el inicio hasta 1 mes después del tratamiento final. (G – L) Un paciente en el grupo de control mostró un chalazión recurrente en el párpado inferior y ninguna mejora obvia en la congestión vascular del margen del párpado.

Imágenes representativas de meibografía infrarroja de los párpados superiores del participante IPL-MGX (A, B) y Control (C, D) desde el inicio hasta 1 mes después del tratamiento final. En general, el participante de Control demuestra una pérdida de glándulas de Meibomio más extensa que el participante de IPL-MGX.

(AF) Cambios en TMH, NIBUT, hiperemia conjuntival, calidad y expresabilidad de meibum, abandono de la glándula de Meibomio antes y 1 mes después de la sesión de tratamiento final en los grupos IPL-MGX y Control. (Los datos se muestran como media ± DE, grupo IPL-MGX versus grupo control, *P < 0,05, ** P < 0,01, *** P < 0,001; antes del tratamiento versus 1 mes después del tratamiento final, #P < 0,05, ## P < 0,01, ### P < 0,001, prueba de rangos con signo de Wilcoxon).

De los 95 pacientes del estudio que recibieron tratamiento con IPL, 38 personas se quejaron de dolor leve y sensación de ardor durante el tratamiento, y se observó un leve enrojecimiento de los párpados inmediatamente después del tratamiento con IPL. Sin embargo, ninguno de estos pacientes abandonó el estudio por malestar. Los 38 pacientes experimentaron alivio de sus síntomas después de 5 minutos de aplicación de compresas frías. No se produjeron lesiones irreversibles en la piel del párpado ni pérdida de pestañas. La agudeza visual y la presión intraocular no mostraron cambios significativos después de ambos tratamientos (todos P > 0,05; Tabla 4). No se observaron cambios significativos en el segmento anterior, la opacidad del cristalino y el estado del fondo de ojo en todos los pacientes.

Se trata de un estudio prospectivo y controlado que demuestra que la terapia IPL con una punta guiada por luz administrada instantáneamente en los párpados y la región del chalazión mejoró significativamente los síntomas objetivos y los signos en comparación con el tratamiento conservador para los participantes con chalazión. Nuestros resultados mostraron que la IPL con punta guiada por luz combinada con la terapia MGX dio como resultado una tasa de resolución comparable en el chalazión con la cirugía de escisión, una disminución en la tasa de recurrencia del chalazión, un aumento del tiempo de ruptura de las lágrimas y una mejor función de la glándula de Meibomio. Este estudio obtuvo una nueva visión sobre el efecto de la terapia IPL aplicada directamente sobre el párpado en la resolución del chalazión.

Estudios anteriores informaron que la tasa de éxito de la terapia conservadora oscila ampliamente entre el 25 y el 87% y dependía en gran medida de la educación del paciente por parte del médico y del cumplimiento del régimen de tratamiento por parte del paciente24,25. El rango de tasa de éxito fue del 8,7 al 86,7% para 1 inyección de esteroides. La tasa de éxito de las segundas inyecciones de esteroides fue del 19,0%, con un rango del 0 al 53,8%26. La tasa de recurrencia osciló entre 0 y 27,3% para la inyección de esteroides27,28. Anteriormente informamos una tasa de recurrencia del 45,6% para la chalaziosis recurrente7. En este estudio encontramos que la terapia IPL-MGX dio como resultado una resolución significativa o casi resolución del chalazión primario y recurrente después de un promedio de 4 sesiones en más del 70% de los casos. La terapia IPL-MGX mostró una respuesta de remisión clínica similar a la cirugía de escisión pero una tasa de recurrencia mucho menor. Otro estudio informó una tasa de resolución mayor del 96,15% después de 1 a 3 sesiones de IPL en la fase inflamatoria aguda del chalazión, independientemente de la duración y recurrencia de la lesión29. Arita et al. evaluaron la eficacia de la IPL en las mejillas y los párpados superiores e inferiores, combinada con MGX, para el tratamiento de chalaziones refractarios múltiples y recurrentes sin cirugía ni legrado. Sugirieron que los síntomas, el tamaño del chalazión, la cantidad de ácaros Demodex y las anomalías del margen del párpado mejoraron significativamente después de IPL-MGX16. Una preocupación planteada con respecto a la eficacia de la IPL es que en la fase inflamatoria aguda temprana, el chalazión puede mostrar una mejor respuesta al tratamiento conservador o a la incisión y legrado. Este estudio respalda nuestras sugerencias de que la IPL administrada directamente sobre el párpado puede ser una alternativa adecuada a la cirugía de escisión para el chalazión primario o recurrente con inflamación7.

La terapia IPL se aplicó directamente tanto en los párpados superiores como en los inferiores de individuos diagnosticados con MGD por Bei Rong et al.30 La puntuación de la secreción de la glándula de Meibomio, el tiempo de ruptura de la película lagrimal, la puntuación de la tinción con fluoresceína de la córnea junto con la puntuación de la evaluación del ojo seco fueron significativamente mayores. mejora en los ojos con MGD. En nuestro estudio, el tratamiento con IPL-MGX mejoró significativamente el NIBUT, la puntuación de hiperemia conjuntival y la condición de la glándula de Meibomio en términos de, por ejemplo, puntuación de meibos, grado de meibum y abandono de la glándula de Meibomio 1 mes después de la última sesión de tratamiento con IPL. Las puntuaciones de NIBUT, calidad y expresabilidad de Meibomio y la deserción de las glándulas de Meibomio mejoraron significativamente 1 mes después del tratamiento final con IPL-MGX en comparación con antes del tratamiento. La pérdida de glándula de Meibomio, que se cree que es un resultado posiblemente irreversible de la cirugía de incisión del chalazión, mejoró con la terapia IPL. Además, TMH, NIBUT y meiboscore mejoraron significativamente después del tratamiento en el grupo de IPL-MGX en comparación con el grupo de control.

La IPL se aplica comúnmente en la piel del rostro adyacente al párpado inferior31,32 para garantizar la seguridad del tratamiento, pero nosotros aplicamos la IPL directamente en el párpado, usando un protector ocular para proteger el saco conjuntival. No se observaron eventos adversos graves durante el estudio. Aproximadamente un tercio de los pacientes se quejaron de una ligera sensación de ardor e indicaron un eritema leve en el párpado debido al tratamiento con IPL en dos pasos. Esto sugiere la necesidad de un procedimiento de tratamiento moderado y optimizado.

Varios estudios sobre el tratamiento con IPL han informado que un circuito de retroalimentación positiva subyace al proceso inflamatorio que es interrumpido por la IPL mediante la regulación positiva de agentes antiinflamatorios y/o la regulación negativa de agentes proinflamatorios33,34,35. En segundo lugar, la temperatura de la piel puede aumentar hasta casi 70 °C durante la terapia IPL. Una respuesta térmica destapa las glándulas de Meibomio, licua el meibomio y mejora la distribución de los lípidos de las glándulas de Meibomio sobre la superficie ocular36,37. Además, Demodex folliculum, potencial mediador de la blefaritis, cuyo exoesqueleto contiene cromóforos pigmentados que absorben IPL38. La erradicación de Demodex reduce la carga microbiana, lo que contribuye a la inflamación crónica de los párpados39. En nuestro estudio, encontramos que el tratamiento con IPL-MGX mejoró la calidad del meibo, la función de la secreción de meibomio y la pérdida de glándulas de Meibomio, mientras que el tratamiento conservador o la cirugía de escisión por sí solos no lo hicieron.

Las medidas de tratamiento conservadoras para el chalazión incluyen compresas tibias, higiene adecuada de los párpados y terapia con ungüentos antibióticos. Sólo una cuarta parte de los casos de chalazión pueden resolverse espontáneamente en una duración promedio de 6 meses24. La eficacia de las inyecciones de esteroides para el chalazión se ha evaluado en ensayos anteriores. Khurana et al. informaron que la terapia intralesional con inyección de esteroides es igualmente efectiva para chalaziones pequeños, marginales y múltiples41. Las complicaciones graves de las inyecciones de esteroides, como despigmentación de la piel, oclusión vascular del fondo de ojo, hemorragia posinyección y penetración involuntaria del globo ocular, son raras42,43,44,45. La incisión quirúrgica puede ser adecuada para chalaziones grandes o infectados o para lesiones que no responden al tratamiento conservador46. Sin embargo, la disfunción permanente del párpado y los defectos estéticos pueden surgir de las incisiones marginales y numerosas del párpado para el chalazión recurrente.

En general, nuestros pacientes quedaron satisfechos con el procedimiento de IPL con punta guiada por luz. En la mayoría de los casos, prefirieron el tratamiento repetido con IPL a la cirugía de incisión. Los beneficios de la terapia IPL incluyen la simplicidad y repetibilidad del procedimiento; sus capacidades para tratar pacientes que no podían tolerar cirugías múltiples y prolongadas, disminuir la tasa de recurrencia del chalazión refractario y tratar lesiones cerca del punto lagrimal; y su uso como alternativa a la cirugía en casos de múltiples chalaziones pequeños y marginales con inflamación, donde la cirugía puede resultar en defectos funcionales y estéticos permanentes. Los pacientes aceptarían un tratamiento repetido con IPL en lugar de más cirugías. Según los resultados del presente estudio, la IPL podría mejorar las lesiones de chalazión al cerrar los vasos sanguíneos anormales y prevenir la secreción de mediadores inflamatorios. Proponemos que la terapia IPL puede ser útil para tratar este tipo de lesiones durante la etapa inflamatoria aguda y/o en presencia de vasos superficiales. El uso de IPL también se recomienda para el tratamiento de chalaziones múltiples y marginales. Sin embargo, para las lesiones infectadas, la inflamación crónica y las lesiones más grandes, el tratamiento con incisión y legrado tiene resultados más favorables.

Las limitaciones del estudio incluyen el posible sesgo debido a las variadas técnicas de los oftalmólogos y las experiencias quirúrgicas y de examen previas con chalazión inicial. Para minimizar estas variaciones, se eligió un único oftalmólogo para evaluar las características del chalazión y realizar IPL. Además, el número de sesiones de tratamientos IPL-MGX varía según el tamaño, la edad y la longitud del chalazión, así como el nivel de comodidad del paciente con el procedimiento. En estudios futuros, se preferirá un tamaño de muestra más grande de pacientes con chalazión y un diseño experimental aleatorio prospectivo más controlado. En investigaciones posteriores, se recomienda ampliar el seguimiento, modificar la configuración de la terapia IPL para la punta de la guía de luz para optimizar el impacto terapéutico e investigar los procesos subyacentes de los efectos de la IPL sobre el chalazión.

En conclusión, el tratamiento repetido con IPL con punta guiada por luz con MGX es eficaz y seguro para disminuir el tamaño y la tasa de recurrencia del chalazión y promover la mejora de la función de la glándula de Meibomio. Los hallazgos sugieren una técnica novedosa para tratar los chalaziones relacionados con la MGD recurrente o refractaria. Se necesitan más estudios para determinar si el tratamiento con IPL con punta guiada por luz mejoraría los resultados de tipos específicos de chalazión refractario cuando se utiliza en entornos clínicos.

Los conjuntos de datos utilizados y analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a solicitud razonable.

Perry, HD y Serniuk, RA Tratamiento conservador de la chalazión. Oftalmología 87, 218–221. https://doi.org/10.1016/s0161-6420(80)35250-0 (1980).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Chen, L. y col. Prevalencia de niveles bajos de vitamina a en suero en niños pequeños con chalazión en el suroeste de China. Soy. J. Oftalmol. 157, 1103-1108.e1102. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2014.02.020 (2014).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Yin, Y. & Gong, L. Evaluación de la función, morfología y antecedentes médicos relacionados de la glándula de Meibomio en pacientes adultos asiáticos con blefaroqueratoconjuntivitis. Acta Oftalmol. 95, 634–638. https://doi.org/10.1111/aos.13136 (2017).

Artículo PubMed Google Scholar

Dua, HS y Nilawar, DV Terapia no quirúrgica del chalazión. Soy. J. Oftalmol. 94, 424–425. https://doi.org/10.1016/0002-9394(82)90381-6 (1982).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Ben Simón, GJ et al. Inyección intralesional de acetónido de triamcinolona para chalaziones primarios y recurrentes: ¿es realmente eficaz?. Oftalmología 112(5), 913–917. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2004.11.037 (2005).

Artículo PubMed Google Scholar

Cosar, CB, Rapuano, CJ, Cohen, EJ & Laibson, PR Chalazión como causa de disminución de la visión después de LASIK. Córnea 20, 890–892. https://doi.org/10.1097/00003226-200111000-00024 (2001).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Zhu, Y. et al. Eficacia de la luz pulsada intensa en el tratamiento de la chalaziosis recurrente. Frente. Medicina. 9, 839908. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.839908 (2022).

Artículo de Google Scholar

Raulin, C., Greve, B. y Grema, H. Tecnología IPL: una revisión. Cirugía con Láser. Medicina. 32, 78–87. https://doi.org/10.1002/lsm.10145 (2003).

Artículo PubMed Google Scholar

Wat, H., Wu, DC, Rao, J. & Goldman, MP Aplicación de luz pulsada intensa en el tratamiento de enfermedades dermatológicas: una revisión sistemática. Dermatol. Cirugía. 40, 359–377. https://doi.org/10.1111/dsu.12424 (2014).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Toyos, R., McGill, W. & Briscoe, D. Tratamiento con luz pulsada intensa para la enfermedad del ojo seco debido a una disfunción de la glándula de Meibomio; un estudio retrospectivo de 3 años. Fotomed. Cirugía Láser. 33, 41–46. https://doi.org/10.1089/pho.2014.3819 (2015).

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Dell, SJ, Gaster, RN, Barbarino, SC y Cunningham, D. Evaluación prospectiva de la eficacia de la expresión de la luz pulsada intensa y la glándula de Meibomio para aliviar los signos y síntomas de la enfermedad del ojo seco debido a la disfunción de la glándula de Meibomio. Clínico. Oftalmol. 11, 817–827. https://doi.org/10.2147/OPTH.S130706 (2017).

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Vegunta, S., Patel, D. & Shen, JF La terapia combinada de terapia de luz pulsada intensa y expresión de las glándulas de Meibomio (IPL/MGX) puede mejorar los síntomas del ojo seco y la función de las glándulas de Meibomio en pacientes con ojo seco refractario: un análisis retrospectivo. Córnea 35, 318–322. https://doi.org/10.1097/ico.0000000000000735 (2016).

Artículo PubMed Google Scholar

Toyos, R., Toyos, M., Willcox, J., Mulliniks, H. & Hoover, J. Evaluación de la seguridad y eficacia del tratamiento con luz pulsada intensa con expresión de las glándulas de Meibomio de los párpados superiores para la enfermedad del ojo seco. Fotobiomódulo. Fotomed. Cirugía Láser. 37, 527–531. https://doi.org/10.1089/photob.2018.4599 (2019).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Han, JY y cols. Efecto de la luz pulsada intensa utilizando un filtro para el acné sobre la telangiectasia del margen del párpado en la disfunción de la glándula de Meibomio de moderada a grave. Láseres Med. Ciencia. 37, 2185–2192. https://doi.org/10.1007/s10103-021-03482-z (2022).

Artículo PubMed Google Scholar

Lee, Y. et al. Investigación de factores pronósticos del tratamiento con luz pulsada intensa con filtro vascular en pacientes con disfunción moderada o grave de las glándulas de Meibomio. J.Clin. Medicina. 11(16), 4724. https://doi.org/10.3390/jcm11164724 (2022).

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Arita, R. & Fukuoka, S. Eficacia terapéutica y seguridad de la luz pulsada intensa para los chalaziones refractivos múltiples recurrentes. J.Clin. Medicina. 11, 5338 (2022).

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Korn, BS y cols. Capítulo 10 Clasificación de los trastornos de los párpados. En: San Francisco (Ed) Curso de Ciencias Básicas y Clínicas Cirugía Plástica y Orbitaria Oculofacial. Academia Estadounidense de Oftalmología, Reino Unido

Fitzpatrick, TB La validez y practicidad de los tipos de piel I a VI que reaccionan al sol. Arco. Dermatol. 124, 869–871. https://doi.org/10.1001/archderm.124.6.869 (1988).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Cheng, AM, Hwang, J., Dermer, H. & Galor, A. Prevalencia de demodicosis ocular en una población de mayor edad y su asociación con síntomas y signos de ojo seco. Córnea 40, 995–1001. https://doi.org/10.1097/ICO.0000000000002542 (2021).

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

García-Marques, JV, Martínez-Albert, N., Talens-Estarelles, C., García-Lazaro, S. y Cervino, A. Repetibilidad de las mediciones del tiempo de ruptura del queratógrafo no invasivo obtenidas utilizando el queratógrafo oculus 5 M. Int Oftalmol 41, 2473–2483. https://doi.org/10.1007/s10792-021-01802-4 (2021).

Artículo PubMed Google Scholar

Arita, R., Itoh, K., Inoue, K. y Amano, S. Meibografía infrarroja sin contacto para documentar los cambios de las glándulas de Meibomio relacionados con la edad en una población normal. Oftalmología 115, 911–915. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2007.06.031 (2008).

Artículo PubMed Google Scholar

Tomlinson, A. y col. El taller internacional sobre disfunción de las glándulas de Meibomio: Informe del subcomité de diagnóstico. Invertir. Oftalmol. Vis. Ciencia. 52, 2006–2049. https://doi.org/10.1167/iovs.10-6997f (2011).

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Pflugfelder, SC y cols. Evaluación de valoraciones subjetivas y pruebas diagnósticas objetivas para diagnosticar trastornos de la película lagrimal que se sabe que causan irritación ocular. Córnea 17, 38–56. https://doi.org/10.1097/00003226-199801000-00007 (1998).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Cottrell, DG, Bosanquet, RC y Fawcett, IM Chalaziones: la frecuencia de resolución espontánea. Hno. Medicina. J. (Clin. Res. Ed.) 287, 1595. https://doi.org/10.1136/bmj.287.6405.1595 (1983).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Bohigian, GM Chalazion: una evaluación clínica. Ann Oftalmol. 11, 1397-1398 (1979).

CAS PubMed Google Académico

Aycinena, AR, Achiron, A., Paul, M. & Burgansky-Eliash, Z. Incisión y legrado versus inyección de esteroides para el tratamiento de la chalazión: un metanálisis. Oftalmo. Plast. Reconstr. Cirugía. 32, 220–224. https://doi.org/10.1097/IOP.0000000000000483 (2016).

Artículo de Google Scholar

Khurana, AK, Ahluwalia, BK y Rajan, cap. Terapia con chalazión: esteroides intralesionales versus incisión y legrado. Acta Oftalmol. 66(3), 352–354. https://doi.org/10.1111/j.1755-3768.1988.tb04609.x (2009).

Artículo de Google Scholar

Watson, AP y Austin, DJ Tratamiento de chalaziones con inyección de una suspensión de esteroides. Hno. J. Oftalmol. 68, 833–835. https://doi.org/10.1136/bjo.68.11.833 (1984).

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Caravaca, A., Alio del Barrio, JL, Martinez Hergueta, MC & Amesty, MA Luz pulsada intensa combinada con expresión de las glándulas de Meibomio para el manejo del chalazión. Arco. Soc. Esp. Oftalmol. (Ed. en inglés) 97(9), 490–496. https://doi.org/10.1016/j.oftale.2022.06.008 (2022).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Rong, B. y col. Luz pulsada intensa aplicada directamente sobre los párpados combinada con expresión de las glándulas de Meibomio para tratar la disfunción de las glándulas de Meibomio. Fotomed. Cirugía Láser. 36, 326–332. https://doi.org/10.1089/pho.2017.4402 (2018).

Artículo PubMed Google Scholar

Craig, JP, Chen, YH y Turnbull, PR Ensayo prospectivo de luz pulsada intensa para el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio. Invertir. Oftalmol. Vis. Ciencia. 56, 1965-1970. https://doi.org/10.1167/iovs.14-15764 (2015).

Artículo PubMed Google Scholar

Xue, AL, Wang, MTM, Ormonde, SE y Craig, JP Ensayo aleatorizado, doble enmascarado y controlado con placebo del perfil de eficacia acumulativa del tratamiento de la terapia con luz pulsada intensa para la disfunción de las glándulas de Meibomio. Ocul. Navegar. 18, 286–297. https://doi.org/10.1016/j.jtos.2020.01.003 (2020).

Artículo PubMed Google Scholar

Byun, JY, Choi, HY, Myung, KB & Choi, YW Expresión de IL-10, TGF-beta(1) y TNF-alfa en queratinocitos cultivados (células HaCaT) después del tratamiento con IPL o tratamiento fotodinámico con ALA-IPL. Ana. Dermatol. 21, 12-17. https://doi.org/10.5021/ad.2009.21.1.12 (2009).

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Lee, SY y cols. Un estudio clínico prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego y de cara dividida sobre fototerapia LED para el rejuvenecimiento de la piel: evaluaciones clínicas, perfilométricas, histológicas, ultraestructurales y bioquímicas y comparación de tres entornos de tratamiento diferentes. J. Fotoquímica. Fotobiol. B Biol. 88(1), 51–67. https://doi.org/10.1016/j.jphotobiol.2007.04.008 (2007).

Artículo CAS Google Scholar

Taylor, M., Porter, R. y González, M. La luz pulsada intensa puede mejorar el acné inflamatorio mediante la regulación negativa del TNF-α. J. Cosmet. Terapia con láser desactivada. Publ. EUR. Soc. Dermatol Láser. 16, 96-103. https://doi.org/10.3109/14764172.2013.864198 (2014).

Artículo de Google Scholar

Borchman, D. y col. Conformación de los lípidos del meibomio humano y cambios termodinámicos con disfunción de la glándula de Meibomio. Invertir. Oftalmol. Vis. Ciencia. 52, 3805–3817. https://doi.org/10.1167/iovs.10-6514 (2011).

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Gipson, IK y cols. Investigación en ojo seco: Informe del subcomité de investigación del taller internacional sobre ojo seco (2007). Surf ocular. 5(2), 179-193 (2007).

Artículo de Google Scholar

Prieto, VG, Sadick, NS, Lloreta, J., Nicholson, J. & Shea, CR Efectos de la luz pulsada intensa en la piel humana dañada por el sol, análisis de rutina y ultraestructurales. Cirugía con Láser. Medicina. 30, 82–85. https://doi.org/10.1002/lsm.10042 (2002).

Artículo PubMed Google Scholar

O'Reilly, N., Menezes, N. y Kavanagh, K. Correlación positiva entre la inmunorreactividad sérica a las proteínas Bacillus asociadas a Demodex y la rosácea eritematotelangiectásica. Hno. J. Dermatol. 167, 1032–1036. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2012.11114.x (2012).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Ben Simon, GJ, Rosen, N., Rosner, M. & Spierer, A. Inyección intralesional de acetónido de triamcinolona versus incisión y legrado para chalazión primario: un estudio prospectivo y aleatorizado. Soy. J. Oftalmol. 151, 714–718. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2010.10.026) (2011).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Prasad, S. & Gupta, AK Escisión total subconjuntival en el tratamiento del chalazión crónico. Indio J. Oftalmol. 40, 103-105 (1992).

CAS PubMed Google Académico

Hoşal, BM & Zilelioğlu, G. Complicación ocular de la inyección intralesional de corticosteroides de un chalazión. EUR. J. Oftalmol. 13, 798–799. https://doi.org/10.1177/1120672103013009-1012 (2003).

Artículo PubMed Google Scholar

Mohan, K., Dhir, SP, Munjal, VP y Jain, IS El uso de esteroides intralesionales en el tratamiento del chalazión. Ann Oftalmol 18, 158-160.

CAS PubMed Google Académico

Procope, JA & Kidwell, ED Jr. Hemorragia postoperatoria tardía que complica la cirugía de chalazión. J. Natl Med. Asociación. 86, 865–866 (1994).

CAS PubMed PubMed Central Google Académico

Thomas, EL & Laborde, RP Oclusión vascular retiniana y coroidea después de la inyección intralesional de corticosteroides de un chalazión. Oftalmología 93, 405–407. https://doi.org/10.1016/s0161-6420(86)33728-x (1986).

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Castren, J. & Stenborg, T. Inyección de corticosteroides en chalazión. Acta Oftalmol. Apocalipsis 61, 938–9 https://doi.org/10.1111/j.1755-3768.1983.tb01477.x (1983).

Artículo de Google Scholar

Descargar referencias

Los autores agradecen el apoyo financiero de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (número de proyecto: 8217040116) y la Fundación de Ciencias Naturales de la provincia de Zhejiang (Q20H120063).

Centro oftalmológico, Facultad de Medicina, Segundo Hospital Afiliado, Universidad de Zhejiang, 88 Jiefang Road, Hangzhou, 310009, Zhejiang, China

Yirui Zhu, Hanhe Zhao, Xiaodan Huang, Lin Lin, Yanan Huo, Zhenwei Qin, Jiale Lu y Xiuming Jin

Laboratorio provincial clave de oftalmología de Zhejiang, Hangzhou, Zhejiang, China

Yirui Zhu, Hanhe Zhao, Xiaodan Huang, Lin Lin, Yanan Huo, Zhenwei Qin, Jiale Lu y Xiuming Jin

Centro Provincial de Investigación Clínica de Enfermedades Oculares de Zhejiang, Instituto Provincial de Ingeniería de Enfermedades Oculares de Zhejiang, Hangzhou, Zhejiang, China

Yirui Zhu, Hanhe Zhao, Xiaodan Huang, Lin Lin, Yanan Huo, Zhenwei Qin, Jiale Lu y Xiuming Jin

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

YZ: estudio del concepto, diseño y redacción del manuscrito. LL,: realizar cirugía y tratamiento. HZ, ZQ y JL: recopilación de datos. YZ, HZ, YH y ZQ: análisis e interpretación de datos. YZ, XH y XJ: revisión crítica del manuscrito. XJ: supervisión. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Xiuming Jin.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Acceso Abierto Este artículo está bajo una Licencia Internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, compartir, adaptación, distribución y reproducción en cualquier medio o formato, siempre y cuando se dé el crédito apropiado al autor(es) original(es) y a la fuente. proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la normativa legal o excede el uso permitido, deberá obtener permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Reimpresiones y permisos

Zhu, Y., Zhao, H., Huang, X. et al. Nuevo tratamiento del chalazión mediante luz pulsada intensa con punta guiada por luz. Representante científico 13, 12393 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-39332-x

Descargar cita

Recibido: 01 de diciembre de 2022

Aceptado: 24 de julio de 2023

Publicado: 31 de julio de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-39332-x

Cualquier persona con la que comparta el siguiente enlace podrá leer este contenido:

Lo sentimos, actualmente no hay un enlace para compartir disponible para este artículo.

Proporcionado por la iniciativa de intercambio de contenidos Springer Nature SharedIt

Al enviar un comentario, acepta cumplir con nuestros Términos y pautas de la comunidad. Si encuentra algo abusivo o que no cumple con nuestros términos o pautas, márquelo como inapropiado.