Largo

Aug 20, 2023

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 12755 (2023) Citar este artículo

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Este estudio informa los resultados a largo plazo de la trabeculectomía (LEC) para el glaucoma secundario en pacientes con amiloidosis hereditaria por transtiretina (ATTRv) y su correlación con la vitrectomía previa. Se realizó una serie de casos retrospectiva que incluyó 31 ojos consecutivos de 20 pacientes con amiloidosis ATTRv que se sometieron a LEC entre 2007 y 2020. El período medio de seguimiento fue de 73,2 ± 37,0 meses (rango: 20 a 181 meses). Las presiones intraoculares (PIO) posoperatorias se evaluaron según los siguientes criterios: (a) PIO entre 6 y 21 mmHg sin cirugías de glaucoma adicionales, excepto lisis por sutura con láser, (b) PIO entre 6 y 15 mmHg sin cirugías de glaucoma adicionales, excepto lisis de sutura con láser, y (c) PIO entre 6 y 21 mmHg sin cirugías de glaucoma adicionales, excepto punción y lisis de sutura con láser. El análisis de Kaplan-Meier reveló tasas de supervivencia después de LEC de 0,52 a los 36 meses, 0,42 a los 60 meses y 0,25 a los 84 meses según el criterio (a); 0,49 a los 36 meses, 0,27 a los 60 meses y 0,11 a los 84 meses según el criterio (b); y 0,76 a los 36 meses, 0,71 a los 60 meses y 0,65 a los 84 meses según el criterio (c). Los ojos con antecedentes de vitrectomía transconjuntival de calibre pequeño (SGTV) mostraron una tendencia hacia tasas de supervivencia más bajas, aunque no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa (prueba de rango logarítmico; p = 0,193 según el criterio (a) y p = 0,0553 según el criterio (b). ). Nuestros hallazgos sugieren que la LEC y los procedimientos de punción adicionales pueden proporcionar cierto control sobre la PIO; sin embargo, los resultados postoperatorios generales de LEC para la amiloidosis ATTRv siguen siendo insatisfactorios, incluso en la era de SGTV con cicatrización conjuntival reducida.

La amiloidosis hereditaria por transtiretina (TTR), también conocida como amiloidosis ATTRv, es una enfermedad neurodegenerativa mortal que suele afectar a adultos y está causada por una variante mutada de TTR1. La conversión de valina a metionina en el aminoácido 30 (Val30Met) es la más común y la más estudiada entre más de cien variantes de TTR2. Aunque anteriormente se creía que estaba confinada a unas pocas áreas endémicas, la amiloidosis ATTRv ahora se ha encontrado en todo el mundo. Se estima que existen entre 5.000 y 38.000 pacientes en todo el mundo3.

Se sabe que las anomalías pupilares, la amiloidosis vítrea y el glaucoma secundario se desarrollan en promedio 5,6, 9,5 y 14,5 años después del inicio sistémico4. Aunque varios tratamientos sistémicos eficaces mejoran la esperanza y la calidad de vida5,6, no previenen la formación de amiloide en el ojo7. Por tanto, las manifestaciones oculares son cada vez más comunes7.

Se informa que el glaucoma secundario, que a menudo se desarrolla después de la vitrectomía por amiloidosis vítrea y, a veces, antes de la vitrectomía, es difícil de tratar8,9,10. Según los informes, los resultados de la trabeculectomía (LEC) son insatisfactorios debido a la alta tasa de encapsulación de las ampollas11. Sin embargo, estos informes no reflejan el enfoque reciente de la vitrectomía transconjuntival de pequeño calibre (SGTV), que no requiere una incisión conjuntival grande y reduce las cicatrices conjuntivales.

Utilizamos SGTV para la amiloidosis vítrea desde 200512,13. En este estudio, informamos los resultados quirúrgicos a largo plazo de LEC para el glaucoma secundario en pacientes con amiloidosis ATTRv en la era de SGTV.

La Tabla 1 resume los datos demográficos, incluida la edad, el sexo, la presión intraocular (PIO) preoperatoria, la puntuación de la medicación y la desviación media del campo visual, de la cohorte del estudio que consta de 31 ojos de 20 pacientes. La edad media de los pacientes en el momento de la LEC fue de 51,0 ± 8,7 años. De los pacientes, 18 se sometieron a trasplante de hígado y uno recibió tafamidis para tratamiento sistémico, mientras que 19 ojos de 12 tenían antecedentes de vitrectomía pars plana y 13 ojos de 10 se sometieron a facoemulsificación e inserción de lentes intraoculares para cataratas. Todos los ojos tenían glaucoma de ángulo abierto y todas las cirugías fueron realizadas por cirujanos especializados en glaucoma (Te.M. y AI). El período medio de seguimiento tras la LEC fue de 73,2 ± 37,0 meses. La PIO preoperatoria media fue de 32,4 ± 8,8 mmHg y la AVMC logMAR media fue de 0,096 ± 0,52. La puntuación de medicación fue de 4,5 ± 1,2 y la densidad media de células endoteliales corneales fue de 2478 ± 390 células/mm2.

El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que las tasas de supervivencia general después de la LEC fueron (a) 0,52 a los 36 meses, 0,42 a los 60 meses y 0,25 a los 84 meses; (b) 0,49 a los 36 meses, 0,27 a los 60 meses y 0,11 a los 84 meses; y (c) 0,76 a los 36 meses, 0,71 a los 60 meses y 0,65 a los 84 meses después de la operación, respectivamente (Fig. 1, Tabla complementaria 1).

El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier demuestra la tasa de supervivencia general después de la trabeculectomía (LEC). El éxito quirúrgico se evaluó en función de las PIO posoperatorias de la siguiente manera: (a) 6 ≤ PIO ≤ 21 y (b) 6 ≤ PIO ≤ 15, sin cirugías de glaucoma adicionales, excepto lisis con sutura láser, (c) 6 ≤ PIO ≤ 21 sin glaucoma adicional cirugías excepto punción y lisis de sutura láser. En el análisis de Kaplan-Meier se consideraron fracasos dos desviaciones consecutivas de los criterios de éxito, la pérdida de percepción de la luz o una cirugía adicional de glaucoma. Las tasas de supervivencia general después de la LEC fueron (a) 0,52 a los 36 meses, 0,42 a los 60 meses y 0,25 a los 84 meses; (b) 0,49 a los 36 meses, 0,27 a los 60 meses y 0,11 a los 84 meses; y (c) 0,76 a los 36 meses, 0,71 a los 60 meses y 0,65 a los 84 meses de la operación, respectivamente.

En la evaluación según el criterio (a), las tasas de supervivencia después de LEC para ojos sin antecedentes de SGTV fueron de 0,55 a los 36 meses, 0,55 a los 60 meses y 0,37 a los 84 meses. Para los ojos con antecedentes de SGTV, las tasas de supervivencia fueron de 0,51 a los 36 meses, 0,34 a los 60 meses y 0,17 a los 84 meses después de la LEC (Fig. 2, Tabla complementaria 2). No hubo diferencia significativa en la prueba de Log-rank (p = 0,193).

Comparamos la tasa de supervivencia después de LEC en ojos con y sin SGTV previo, utilizando el criterio (a) para definir el éxito quirúrgico como una PIO posoperatoria de 6 ≤ PIO ≤ 21 sin cirugía de glaucoma adicional aparte de la lisis con sutura láser. Para los ojos sin antecedentes de SGTV, las tasas de supervivencia después de la LEC fueron de 0,55 a los 36 meses, 0,55 a los 60 meses y 0,37 a los 84 meses después de la LEC. Para los ojos con antecedentes de SGTV, las tasas de supervivencia después de la LEC fueron de 0,51 a los 36 meses, 0,34 a los 60 meses y 0,17 a los 84 meses después de la LEC. Se pueden encontrar datos más detallados en la Tabla complementaria 2.

En la evaluación según el criterio (b), las tasas de supervivencia después de LEC para ojos sin antecedentes de SGTV fueron 0,56 a los 36 meses, 0,42 a los 60 meses y 0,28 a los 84 meses. Para los ojos con antecedentes de SGTV, las tasas de supervivencia fueron de 0,45 a los 36 meses, 0,18 a los 60 meses y 0,00 a los 84 meses después de la LEC (Fig. 3, Tabla complementaria 2). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la prueba de rangos logarítmicos (p = 0,0553).

Se realizó una comparación de las tasas de supervivencia después de LEC con y sin SGTV previo, utilizando el criterio (b). El éxito quirúrgico se definió como una PIO posoperatoria de 6 ≤ PIO ≤ 15 sin cirugía de glaucoma adicional aparte de la lisis con sutura con láser. Las tasas de supervivencia después de la LEC para ojos sin antecedentes de SGTV fueron de 0,56 a los 36 meses, 0,42 a los 60 meses y 0,28 a los 84 meses después de la LEC. Las tasas de supervivencia después de la LEC para ojos con antecedentes de SGTV fueron de 0,45 a los 36 meses, 0,18 a los 60 meses y 0,00 a los 84 meses después de la LEC. Se proporcionan datos más detallados en la Tabla complementaria 2.

Las intervenciones posoperatorias se resumen en la Tabla 2. Durante el período de seguimiento, se realizaron procedimientos de punción en 17 ojos debido a una reducción inadecuada de la PIO, mientras que en un ojo se realizó una revisión de la ampolla. Se realizaron cirugías de glaucoma adicionales además de la punción y la revisión de ampollas en nueve ojos, incluida la trabeculotomía ab interno con microgancho (3 ojos), LEC (2 ojos), implantación de válvula de Ahmed (1 ojo), cirugía de implante de drenaje de glaucoma de Baerveldt (2 ojos) y Ciclofotocoagulación transescleral por micropulsos con Cyclo G6 (1 ojo). SGTV se realizó en ocho ojos.

Hubo un ojo que desarrolló hipema como complicación postoperatoria. Otro ojo tenía una cámara anterior poco profunda, pero no requirió revisión de la cámara anterior. Durante el período de seguimiento, la densidad de células endoteliales corneales disminuyó un 30% o más en ocho ojos en comparación con los niveles preoperatorios.

Después de la LEC y las posteriores intervenciones quirúrgicas necesarias para reducir la PIO, la PIO inicial de 32,4 ± 8,8 mmHg se redujo significativamente a 12,4 ± 3,7 mmHg (31 ojos), 13,1 ± 3,5 mmHg (27 ojos) y 13,2 ± 3,2 mmHg (18 ojos). 1, 3 y 5 años después de la cirugía LEC, respectivamente (todos los valores de p <0,0001 con la prueba de Dunnett, como se muestra en la Tabla 3).

Asimismo, la puntuación de medicación, inicialmente 4,5 ± 1,2 al inicio del estudio, disminuyó significativamente a 0,8 ± 1,4 (31 ojos), 0,8 ± 1,3 (27 ojos) y 1,7 ± 1,4 (18 ojos) 1, 3 y 5 años después de la LEC. , respectivamente (todos los valores de p <0,0001 con la prueba de Dunnett, como se presenta en la Tabla 3).

Los avances recientes en los tratamientos para la amiloidosis ATTRv han mejorado la esperanza y la calidad de vida de los pacientes5,6. Sin embargo, la producción de transtiretina en el ojo puede provocar amiloidosis ocular, que es una preocupación importante14. Entre las diversas manifestaciones oculares, el glaucoma secundario y la amiloidosis vítrea son los dos problemas oculares principales15. Informes anteriores han demostrado una asociación entre la vitrectomía por amiloidosis vítrea y el glaucoma secundario9. Sin embargo, con los avances en las técnicas y la tecnología de vitrectomía, es importante reevaluar los resultados de la LEC en los entornos actuales, considerando el impacto de la cicatrización conjuntival en la LEC13,16,17.

Hay informes limitados sobre los resultados posoperatorios del glaucoma en la amiloidosis ATTRv de algunos centros. Las cirugías de drenaje con tubo largo, como la cirugía de implante de drenaje para glaucoma de Baerveldt y el implante de válvula de glaucoma de Ahmed, tienen resultados postoperatorios a largo plazo relativamente buenos18,19,20. Las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas dirigidas a la malla trabecular pueden reducir la PIO después de la cirugía y preservar la conjuntiva, pero informes recientes han demostrado que la PIO puede aumentar aproximadamente 2 años después de la cirugía21,22. Las cirugías de filtración como LEC y Ex-PRESS reducen eficazmente la PIO, pero su eficacia a largo plazo sigue siendo incierta11,23.

En este informe, describimos los resultados de LEC para glaucoma secundario en ATTRv en la era SGTV. Los resultados sugieren que los resultados de LEC para el glaucoma secundario en ATTRv son generalmente deficientes, y SGTV aún puede afectar los resultados postoperatorios de LEC, a pesar de la reducción de las cicatrices conjuntivales. Creemos que la inflamación postoperatoria24 y la dispersión de las fibrillas de amiloide después de la vitrectomía9 pueden influir en los resultados de la cirugía de filtración, pero desconocemos las razones reales de esto. Sin embargo, la cirugía filtrante tras vitrectomía parece considerarse un factor de mal pronóstico en general25,26. Los resultados a largo plazo de la LEC no fueron satisfactorios, lo que provocó la necesidad de punción y la pérdida del endotelio corneal en muchos casos. Aunque la cirugía de implante de drenaje para glaucoma tiene resultados favorables, no la recomendamos como cirugía inicial de glaucoma debido a sus complicaciones inherentes. Por lo tanto, es importante controlar el glaucoma secundario en la amiloidosis ATTRv con cirugías de glaucoma convencionales para retrasar la cirugía de implante de drenaje del glaucoma.

El presente estudio tiene varias limitaciones, incluida una revisión retrospectiva de casos sin un grupo de control, períodos de seguimiento variables después de LEC, un número pequeño de pacientes y todos los pacientes que tienen la variante TTR Val30Met. Además, se incluyeron en el estudio ambos ojos de varios pacientes con ATTRv. Sin embargo, dada la rareza de la amiloidosis ATTRv, los resultados de este estudio son significativos.

En resumen, la LEC y los procedimientos de punción adicionales pueden controlar levemente las PIO, pero los resultados postoperatorios generales de la LEC para ATTRv no fueron buenos, incluso en la era de SGTV con cicatrices conjuntivales reducidas16. Es fundamental considerar los pros y los contras de cada cirugía de glaucoma, como LEC, Ex-PRESS, válvula de Ahmed, implante de drenaje de glaucoma de Baerveldt y cirugía mínimamente invasiva, y elegir la adecuada para cada paciente27,28.

Inscribimos a pacientes a los que se les diagnosticó amiloidosis ATTRv (variante TTR Val30Met) y que habían recibido tratamiento LEC entre 2007 y 2020. El Departamento de Medicina (Neurología y Reumatología) de la Facultad de Medicina de la Universidad Shinshu confirmó el diagnóstico, como se documentó previamente29. Antes del tratamiento con LEC, se realizó un examen oftalmológico completo y se excluyeron los ojos con antecedentes de vitrectomía de calibre 20 o 23 o cirugía que requiriera incisión conjuntival. Al final, nuestra serie de casos retrospectiva incluyó 31 ojos de 20 pacientes. En ojos con antecedentes de SGTV de calibre 25 o 27, los procedimientos de vitrectomía se realizaron como se informó anteriormente13.

Utilizamos anestesia subtenon estándar con lidocaína al 2% para todas las cirugías. Para realizar LEC, realizamos una peritomía conjuntival limbal en el cuadrante temporal superior o nasal superior y creamos un colgajo escleral de 4 × 4 mm de medio espesor. Después de realizar el primer colgajo escleral, aplicamos mitomicina C al 0,04% durante 4 a 5 minutos y lo enjuagamos con una solución salina equilibrada. Luego creamos un segundo colgajo dentro del lecho escleral del primer colgajo y retiramos el tejido trabecular en bloque con el segundo colgajo escleral.

Después de la iridectomía, cerramos el primer colgajo escleral con 4 a 7 suturas usando nailon 10-0. Volvimos a unir la conjuntiva utilizando nailon 10–0 o seda virgen 7–0. Solo para LEC, indujimos miosis con pilocarpina tópica al 2%. Si había cataratas, realizamos LEC después de la facoemulsificación y la implantación de lentes intraoculares a través de una incisión corneal transparente.

Examinamos a todos los pacientes en los días 1, 2 y 3 del postoperatorio, y luego a intervalos de 1 a 2 semanas durante el primer mes, mensualmente durante los siguientes 6 meses y, a partir de entonces, cada 2 meses. En cada visita medimos la PIO mediante un tonómetro de Goldmann. Para excluir los efectos de las fluctuaciones de la PIO posoperatoria, excluimos las mediciones de la PIO tomadas dentro de las 4 semanas posteriores al procedimiento LEC.

Nuestra primera medida de resultado es la tasa de supervivencia acumulada después de LEC. Clasificamos el éxito quirúrgico según las PIO postoperatorias de la siguiente manera: (a) 6 ≤ PIO ≤ 21 sin cirugías de glaucoma adicionales, excepto lisis con sutura láser, (b) 6 ≤ PIO ≤ 15, sin cirugías adicionales de glaucoma, excepto lisis con sutura láser, y (c) 6 ≤ PIO ≤ 21 sin cirugías de glaucoma adicionales, excepto punción y lisis de sutura con láser. En el análisis de Kaplan-Meier se consideraron muerte dos desviaciones consecutivas de los criterios de éxito anteriores, pérdida de percepción de la luz o cirugía adicional de glaucoma.

Nuestros resultados secundarios son investigar la asociación entre antecedentes de SGTV y resultados posoperatorios, así como para identificar complicaciones posoperatorias. Además, examinamos los cambios en las PIO y las puntuaciones de medicación en ojos afectados por amiloidosis ATTRv que requirieron LEC en diferentes momentos: inicio, 1 año, 3 años y 5 años después de LEC30. Estas alteraciones se evaluaron en respuesta a LEC y a las intervenciones quirúrgicas posteriores realizadas para reducir la PIO. El cálculo de las puntuaciones de medicación siguió la metodología descrita en el método informado anteriormente31. Es importante señalar que los ojos que recibieron intervenciones adicionales por PIO elevada después de una trabeculectomía no fueron excluidos del análisis.

Obtuvimos información de las historias clínicas sobre el sexo del paciente, edad, estado del cristalino, agudeza visual mejor corregida (MAVC) usando un diagrama de anillos de Landolt, densidad de células endoteliales corneales, PIO, puntajes de medicación, resultados de pruebas de campo visual (usando el Central 30-2 programa SITA Standard con el analizador de campo visual Humphrey de Carl Zeiss Meditec), tratamiento sistémico e historial de vitrectomía pars plana para amiloidosis vítrea. Convertimos BCVA a un logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR).

Todos los datos continuos se presentaron como media ± desviación estándar con un intervalo de confianza del 95%. Para el análisis estadístico, utilizamos GraphPad Prism ver. 9.3.1 para Windows por el software GraphPad. Se consideró un valor de p <0,05 como estadísticamente significativo para todos los análisis realizados.

Nuestro estudio se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Shinshu (número de aprobación de investigación clínica: 4922). La aprobación del IRB no requirió el consentimiento informado por escrito de cada paciente para la publicación. En cambio, publicamos el protocolo del estudio en las instituciones del estudio para notificar a los participantes sobre el estudio.

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a solicitud razonable.

Trabeculectomía

Vitrectomía transconjuntival de pequeño calibre

transtiretina

Variante amiloidótica de transtiretina

Presión intraocular

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Los autores agradecen al Departamento de Medicina (Neurología y Reumatología) de la Facultad de Medicina de la Universidad Shinshu por presentar pacientes con amiloidosis ATTRv a nuestro departamento. También agradecemos a los miembros del personal paramédico del Departamento de Oftalmología por ayudar a hacer posible este estudio.

Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad Shinshu, 3-1-1 Asahi, Matsumoto, Nagano, 390-8621, Japón

Junya Kitahara, Shinji Kakihara, Shuji Mukawa, Takao Hirano, Akira Imai, Teruyoshi Miyahara y Toshinori Murata

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La concepción del diseño (SK, AI); Redacción del manuscrito (JK, SK); Recopilación de datos (JK, SK, SM, TH, AI, Te.M., To.M.); Análisis e interpretación de datos (JK, SK); Revisión del manuscrito (JK, SK, SM, TH, AI, Te.M., To.M.).

Correspondencia a Shinji Kakihara.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Kitahara, J., Kakihara, S., Mukawa, S. et al. Resultados quirúrgicos a largo plazo de la trabeculectomía para el glaucoma secundario en la amiloidosis hereditaria por transtiretina Val30Met. Representante científico 13, 12755 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-40029-4

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Recibido: 24 de marzo de 2023

Aceptado: 03 de agosto de 2023

Publicado: 07 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-40029-4

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