Efecto de la trabeculectomía sobre la tasa de progresión del daño del campo visual

Aug 15, 2023

Eye volumen 37, páginas 2145–2150 (2023)Cite este artículo

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Este estudio cuantifica el efecto de la trabeculectomía sobre la tasa de progresión (RoP) del daño del campo visual (VF) utilizando función visual pre y posoperatoria como resultado en lugar de resultados sustitutos de éxito.

Los datos clínicos y de FV de 199 pacientes secuenciales que se sometieron a trabeculectomía entre 2015 y 2016 se extrajeron de la red de sitios de Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust. De estos, analizamos 80 ojos de 74 pacientes que cumplieron con nuestros criterios de inclusión de al menos tres FV confiables antes y después de la cirugía (tasa de falsos positivos <15%). El cambio en la RoP media (dB/año) se probó utilizando valores de sensibilidad puntuales a través de un modelo de efectos mixtos con efectos aleatorios tanto en las intersecciones como en las pendientes. Una regresión de la sensibilidad con palo roto a lo largo del tiempo, con un punto de interrupción el día de la cirugía, modeló el cambio individual en la RoP.

Analizamos 10 [9,12] FV por sujeto (Mediana [rango intercuartil]). En el momento de la cirugía, la edad era de 67 [57, 72] años, la desviación media era −10,84 [−14,7, −5,6] dB y la PIO era 18 [15, 20] mmHg. Un año después de la cirugía, la PIO fue de 10 [8,13] mmHg (p = 0,002). La RoP media antes de la cirugía fue de −0,94 [−1,20, −0,69] dB/año (media [intervalos de credibilidad del 95 %]) y se desaceleró en 0,62 [0,26, 0,97] dB/año (p < 0,001) después de la cirugía.

La trabeculectomía conduce a una reducción significativa de la RoP de la pérdida de FV en el posoperatorio.

El objetivo principal del tratamiento del glaucoma es preservar la visión y la calidad de vida relacionada con la visión. Dado que el conocimiento de los factores que contribuyen al daño del nervio óptico y los defectos concomitantes del campo visual es limitado, la forma predominante de tratar la neuropatía óptica glaucomatosa (GON) es reducir la presión intraocular (PIO) [1,2,3]. Ensayos emblemáticos sobre glaucoma han confirmado el valor de la reducción de la PIO para retrasar la progresión del campo visual (FV) [1,2,3]. Sin embargo, la progresión rara vez se detiene por completo mediante cirugía o tratamiento médico.

La progresión del glaucoma se describe como un empeoramiento de los defectos funcionales. Las imágenes del disco óptico (estructurales) y las pruebas del campo visual (funcionales) son complementarias [4]. Existen varios métodos para seguir la progresión del daño de la FV a lo largo del tiempo. Los análisis de tendencias utilizan una serie de mediciones para determinar la tasa de progresión de dicho daño a lo largo del tiempo. Como resultado, proporcionan estimaciones de la velocidad de la pérdida de visión, lo que puede ayudar a los médicos a realizar evaluaciones de riesgo de sus pacientes y pronosticar cómo estos cambios afectarán la visión y la calidad de vida de los pacientes.

La trabeculectomía se ha convertido en la operación de filtrado estándar para el glaucoma progresivo y no controlado médicamente. Su efecto beneficioso para reducir la PIO se ha informado en diferentes estudios [5, 6]. Sin embargo, se ha descrito un mayor deterioro de los defectos de FV después de la cirugía, ya sea relacionada con glaucoma o copatologías. Estudios previos han descrito un mayor deterioro de la FV después de la trabeculectomía en un 13-83% de los casos [6, 7]. Por el contrario, la reversión del cambio estructural y la pérdida de campo en pacientes recién diagnosticados podría demostrarse después del inicio del tratamiento [8]. Datos más recientes han indicado que la reducción de la PIO inducida quirúrgicamente también puede conducir a una mejora de la FV [9, 10].

Wright y otros. informaron una mejora a corto plazo de la sensibilidad de la FV central y periférica después de la reducción quirúrgica de la PIO en ojos glaucomatosos [11]. También se pudo demostrar una mejora a corto plazo de la sensibilidad al contraste, las pruebas de visión del color y la electrorretinografía después de la cirugía de glaucoma [12,13,14].

Aunque la reducción de la PIO y la consiguiente desaceleración del daño de la FV se han establecido en ensayos clínicos aleatorios sobre glaucoma, la efectividad en el mundo real sobre la tasa de progresión solo se ha investigado parcialmente [2].

En este estudio retrospectivo, evaluamos la tasa de progresión de la pérdida del campo visual antes y después de la reducción quirúrgica de la PIO mediante trabeculectomía primaria sin considerar los cambios en el disco óptico. Nuestro objetivo es informar mejor a los médicos y a sus pacientes sobre el resultado probable de la trabeculectomía.

Este estudio retrospectivo fue aprobado como auditoría clínica por el Comité de Evaluación de Auditoría Clínica Moorfields Eye Hospital NHS Trust (número de auditoría 550). Se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki.

Los datos clínicos y de FV de 199 pacientes, seleccionados al azar de la cohorte de pacientes que se sometieron a trabeculectomía entre 2015 y 2016 en los sitios de la red de Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, se extrajeron de historias clínicas y archivos digitales. El Trust recopila anualmente estos datos de forma retrospectiva como parte de la evaluación de los "resultados básicos" de las principales intervenciones quirúrgicas de todas las subespecialidades.

Los pacientes fueron remitidos por médicos de atención primaria para evaluación y tratamiento del glaucoma o remitidos específicamente para cirugía por oftalmólogos de otras instituciones que continuaron su atención a largo plazo. Los criterios de inclusión para los análisis fueron un seguimiento mínimo de al menos un año y ≥ tres FV confiables antes y después de la cirugía. La confiabilidad se definió por una tasa de falsos positivos <15%, ya que se ha demostrado que es el índice de confiabilidad más relevante [15]. Las indicaciones para la trabeculectomía fueron la PIO no controlada médicamente a pesar del tratamiento médico máximo tolerado y/o la progresión de la FV. De estos 199 pacientes examinados, 72 (36,2%) fueron excluidos debido a datos insuficientes de FV preoperatorios, 13 (6,5%) debido a datos insuficientes de FV posoperatorios y 16 (8,0%) debido a insuficientes datos de FV pre y posoperatorios. datos. Luego se excluyó a dieciocho pacientes (9,0%) porque no tenían al menos tres pruebas de FV confiables antes y después de la cirugía, lo que dejó a 80 ojos (40,2%) de 74 pacientes con datos de FV elegibles.

La trabeculectomía con aplicación de mitomicina C (MMC) fue realizada por 39 cirujanos experimentados de acuerdo con los procedimientos operativos estándar del departamento. Se realizó un abordaje basado en fórnix. Después de la creación de un colgajo conjuntival basado en fórnix en un cuadrante superior, se cauterizó cuidadosamente la superficie de la esclerótica utilizando un dispositivo monopolar. Luego se aplicó mitomicina C a la esclerótica a discreción del cirujano y posteriormente se enjuagó con una solución salina equilibrada. Por lo general, se creó un colgajo rectangular basado en limbo de 4 mm mediante disección de la esclerótica, seguido de una descemetectomía con sacabocados de 1 × 1 mm e iridectomía periférica. Luego se reposicionó el colgajo escleral y se suturó firmemente usando suturas liberables de nailon 10-0, que podían ajustarse o retirarse después de la cirugía para ajustar el cierre del colgajo y mantener una PIO baja.

El número de suturas fue decisión personal del cirujano. Las operaciones se realizaron bajo anestesia local o general según los requerimientos del paciente y/o las recomendaciones del cirujano, así como la preferencia del paciente. También se incluyeron en nuestro análisis ojos con variaciones técnicas en los procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la decisión clínica del cirujano.

La perimetría blanco sobre blanco se realizó con el patrón 24-2 utilizando un analizador de campo Humphrey (HFA) (Zeiss Meditec, Dublin, CA). Los exámenes debían ser de umbral completo o SITA Standard/Fast para poder ser incluidos. Cada paciente fue seguido con la misma estrategia de prueba. No se realizó ninguna FV dentro de los primeros tres meses después de la cirugía. Se realizó corrección de lentes de refracción y pruebas de campo visual en cada ojo por separado.

Todos los análisis se realizaron en R (Fundación R para Computación Estadística, Viena) [16]. El cambio en la tasa de progresión (RoP) se probó utilizando valores de sensibilidad de VF puntuales a través de un modelo de efectos mixtos con efectos aleatorios tanto en las intersecciones como en las pendientes. Utilizamos dos niveles anidados de efectos aleatorios (paciente y ubicación dentro del VF). Los efectos fijos modelaron la progresión del daño de FV a lo largo del tiempo en cada ubicación individual. El modelo incluyó un punto de quiebre en la fecha de la cirugía, lo que produjo una regresión en dos etapas (modelo de palo roto): se estimaron dos RoP diferentes para el período pre y postoperatorio, al tiempo que se obligó a que las dos líneas se encontraran el día de la cirugía. cirugía (Fig. 1). La diferencia en la pendiente de la población antes y después del punto de ruptura fue el resultado de interés, proporcionando una estimación del cambio en la RoP después de la cirugía. Debido a que los ojos podrían tener daños avanzados por FV, la sensibilidad en muchos lugares podría estar cerca del piso de medición inferior (0 dB). Las estelas de valores de sensibilidad de 0 dB en una serie VF, que surgen de observaciones censuradas, pueden sesgar positivamente las estimaciones de pendiente, ya que aparecen como ubicaciones con una sensibilidad estable de 0 dB. En cambio, estas mediciones sólo proporcionan información parcial, es decir, que la sensibilidad real está por debajo del suelo, pero su valor no se puede medir [17]. Esto es particularmente problemático para nuestro análisis porque las pendientes artificialmente menos profundas después del punto de ruptura podrían inflar el efecto beneficioso de la cirugía (ver ejemplos en la Fig. 1B). Para superar esto, hemos estimado nuestro modelo de efectos mixtos mediante cálculo bayesiano, de modo que podamos tener en cuenta los valores censurados [18]. Los detalles del modelo se proporcionan como material complementario.

Un Ojo en el que hay evidencia de cirugía (marcada por una línea discontinua vertical) que desacelera la progresión del daño del campo visual. B Ojo en el que la cirugía no determina un cambio en la velocidad de progresión. El pequeño panel (abajo a la izquierda) resalta un lugar donde no tener en cuenta los datos censurados (línea discontinua roja) mostraría erróneamente una disminución en la tasa de progresión, inflando la efectividad real de la cirugía.

Se utilizaron efectos aleatorios para modelar las correlaciones entre observaciones del mismo ojo y observaciones repetidas para el mismo lugar a lo largo del tiempo. El uso de efectos aleatorios también permite que las estimaciones de RoP de ubicaciones individuales se basen en la tendencia general del VF. Esto es útil para ubicaciones muy cercanas al piso de medición, para las cuales sólo unas pocas observaciones serían completamente informativas. Los modelos bayesianos no proporcionan valores p, pero se puede derivar una métrica similar de la dirección P bayesiana, con esencialmente la misma interpretación que un valor p de dos colas [19]. Nos referiremos a este índice como pd, mientras que p se reservará para los valores p habituales. El análisis también se repitió con un enfoque frecuentista tradicional, sin tener en cuenta la censura, utilizando el paquete lme4 [https://www.jstatsoft.org/article/view/v067i01] para R y se informa como Material complementario. Tenga en cuenta que se ignoraron las correlaciones entre los dos ojos del mismo sujeto porque solo 6/74 pacientes tenían ambos ojos incluidos en el análisis. Finalmente, debido a que los métodos bayesianos permiten inferir estimaciones de efectos aleatorios, podríamos calcular una pd unilateral sobre el cambio en la RoP para cada ojo, para determinar en cuántos ojos la RoP se ralentizó significativamente por la cirugía (es decir, la diferencia entre la La RoP pre y postoperatoria fue > 0, con una pd unilateral < 0,05).

Se recopilaron e incluyeron parámetros clínicos adicionales a partir de exámenes registrados y el historial médico proporcionado del paciente en el momento de la inclusión y un año después de la cirugía: agudeza visual mejor corregida (MAVC), presión intraocular (PIO) evaluada mediante tonometría de aplanación de Goldmann (GAT). , número de medicamentos para reducir la PIO tópicos y sistémicos y número de cirugías de glaucoma previas. Para explorar el efecto de la PIO al año sobre la RoP posoperatoria, modificamos el modelo utilizado para el análisis principal para incluir un término de interacción que modele el efecto de la PIO sobre el cambio en la RoP (ver Material complementario).

En este estudio retrospectivo se incluyeron ochenta ojos de 74 pacientes (54,1% mujeres, 67 años [57,72] (mediana [rango intercuartil])) con cirugía de reducción de la PIO mediante trabeculectomía con MMC respectivamente. Todos tenían una PIO no controlada médicamente a pesar del tratamiento máximo y/o de la progresión de la FV. La trabeculectomía fue parte de su atención estándar según lo recomendado por su médico tratante. Las características demográficas, así como los datos antes y después de la cirugía, se presentan en la Tabla 1. Las complicaciones posoperatorias se enumeran en la Tabla 2.

La mayoría de los ojos (n = 49, 61,3%) fueron diagnosticados con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) no controlado, seguido por el 27,5% (n = 22) de glaucoma de tensión normal (NTG), el 5,0% (n = 4) con glaucoma secundario (tres pacientes después de cirugías de retina, un paciente con glaucoma uveítico), dos pacientes (2,5%) con glaucoma primario de ángulo cerrado (PACG), otros dos (2,5%) con glaucoma pseudoexfoliación (PXFG) y un paciente (1,3%) con glaucoma pigmentario. Las características diagnósticas también se enumeran en la Tabla 3. Nueve pacientes (11,3%) se sometieron a trabeculoplastia láser selectiva (TLS) antes de la cirugía. La mediana [rango intercuartil] del período de seguimiento fue de 2,8 [1,8, 4,3] años antes de la cirugía y 3,1 [2,7, 3,5] años después de la cirugía.

Analizamos 10 [9, 12] VF por sujeto (Mediana [rango intercuartil]). En el momento de la cirugía, la desviación media (DM) fue de -10,84 [-14,68, -5,56] dB y la presión intraocular (PIO) fue de 18 [15, 20] mmHg con 3,0 [1,0, 4,0] agentes tópicos y dos pacientes que necesitaron más tratamiento sistémico. acetazolamida. Un año después de la cirugía, la PIO fue de 10 [8, 13] mmHg (p = 0,002) con 0 [0,0, 3,0] medicamentos tópicos. La mediana de BCVA fue de 0,2 [1,0, −0,1] logMAR y 0,2 [1,0, −0,2] logMAR antes y después de la cirugía, respectivamente. De estos 80 ojos, el 68% (n = 54) eran fáquicos y el 32% (n = 26) eran pseudofáquicos. Diez pacientes (14%) se sometieron a cirugía de cataratas después de la trabeculectomía, pero ninguno dentro del año.

La RoP media antes de la cirugía fue de −0,94 [−1,20, −0,69] dB/año (Media [intervalos creíbles del 95 %]) y se desaceleró en 0,62 [0,26, 0,97] dB/año (pd < 0,001, Fig. 2A ) a −0,33 [−0,57, −0,08] dB/año después de la cirugía. La diferencia en la RoP antes y después de la cirugía fue positiva para 60/80 (75%) de los ojos, pero significativa sólo en 48/80 ojos (60%). Hubo un efecto estadísticamente significativo de la PIO postoperatoria al año de la cirugía sobre la cantidad de reducción de RoP (−0,09 [−0,14, −0,04] ​​dB/año de cambio de RoP por mmHg, pd < 0,001, Fig. 2B). . El cambio de RoP previsto con una PIO postoperatoria de 10 mmHg fue de 0,71 [0,40, 1,02] dB/año. Sin embargo, no hubo ningún efecto significativo cuando la PIO se modeló como diferencia o cambio porcentual al incluir la PIO (pd = 0,682 y pd = 0,627 respectivamente).

A El momento de la cirugía está marcado por una línea discontinua vertical. Las líneas de colores más pequeñas indican los ajustes en los ojos individuales, estimados a partir de los efectos aleatorios. Los ojos con una reducción significativa de RoP están en rojo. B La RoP promedio prevista antes y después de la cirugía está representada por una línea negra continua (igual que A). El gradiente de color representa cómo cambia la RoP postoperatoria estimada en función de la PIO al año de la cirugía. RoP Tasa de progresión, PIO Presión intraocular.

La trabeculectomía se conoce como la cirugía filtrante estándar para el glaucoma no controlado. Su efecto beneficioso de reducción de la PIO ha sido demostrado en varios estudios. Sin embargo, a pesar de la cirugía, muchos pacientes con glaucoma todavía muestran progresión de los defectos de FV. El objetivo de este estudio fue alejarse de los parámetros de resultados típicamente evaluados después de la cirugía (es decir, PIO) y centrarse en los resultados de la función visual.

Nuestros resultados proporcionan evidencia de que la reducción de la PIO inducida quirúrgicamente da como resultado una RoP marcadamente disminuida con una reducción significativa de la PIO y una minimización de los agentes tópicos para reducir la PIO sin apuntar a un nivel de PIO postoperatorio específico. En nuestra cohorte, el 75% de los pacientes tenían una PIO postoperatoria ≤ 13 mmHg. Aún así, la pequeña variabilidad entre los pacientes fue suficiente para que detectáramos un efecto significativo del control de la PIO al año en el RoP. La reducción promedio de RoP fue estadísticamente significativa y clínicamente relevante. En términos simples, reducir la ROP en 0,62 dB/año significa un ahorro de 6,2 dB de pérdida de FV durante la siguiente década de vida del paciente. Por supuesto, hay varias advertencias con esta extrapolación, pero una reducción de esta magnitud podría afectar la calidad de vida relacionada con la visión de una persona, ahorrando años de visión [20].

Los análisis de tendencias, que analizan los cambios en las FV mediante el uso de mediciones en serie para determinar el RoP, a menudo implican una regresión lineal de estadísticas resumidas como la desviación media (DM). Sin embargo, las tasas de deterioro de la FV no son necesariamente constantes a lo largo del tiempo debido al cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes o al cambio en la intensidad del mismo. Sin embargo, la mayoría de las tasas de pérdida de FV suelen estar bien descritas mediante una caída lineal. Muchos factores contribuyen a decidir si una tasa específica de progresión es clínicamente importante: la etapa actual (gravedad) de la enfermedad, la esperanza de vida del paciente y la gravedad/etapa en la que se vería afectada la calidad de vida relacionada con la visión específica de la persona. . Es importante señalar que el efecto de la pérdida de FV sobre la calidad de vida también depende en gran medida del patrón específico de pérdida y de la asimetría del daño de FV [21]. Si bien nuestra metodología podría ampliarse para explorar la topografía de la pérdida de FV, esto estaba más allá del alcance del análisis actual. En nuestra cohorte, en el momento de la cirugía, la mediana de DM fue de −10,84 dB. Esto significa que, en promedio, un cambio en la RoP de −0,94 dB/año a −0,33 dB/año ampliará el tiempo hasta la discapacidad visual, definida como una DM < 22 dB [22], de 12 a 34 años, mucho más allá la esperanza de vida restante a la edad de la cirugía (mediana 67 años).

Es importante señalar que algunos pacientes podrían haber sido incluidos en la lista para cirugía porque la PIO no se consideró "en el objetivo" para el nivel de FV sin una progresión documentada del daño. Esto podría haber sesgado las pendientes preoperatorias. Sin embargo, esto podría haber diluido el beneficio general medido de la cirugía, que podría ser incluso mayor.

El ensayo Early Manifest Glaucoma informó una tasa media de pérdida de DM en ojos no tratados de −0,4 dB/año en 118 pacientes con glaucoma [23]. Sin embargo, parece haber una gran variabilidad en las tasas de cambio de las FV en pacientes con glaucoma. Las tasas medianas de pérdida en la práctica clínica tratada difieren ampliamente y muestran un rango de −0,05 dB/año a −0,62 dB/año [24, 25]. Diferentes estudios informaron un cambio en el índice del campo visual (VFI) en pacientes con glaucoma entre −1,1 y 1,5%/año [26, 27]. Nuestros datos muestran una pérdida media de sensibilidad de −0,94 dB/año antes de la cirugía, compatible con una progresión moderada-rápida. Debido a que modelamos la sensibilidad de FV y no las métricas corregidas por edad, nuestras estimaciones de progresión incluyen el efecto del envejecimiento normal (se informó que es −0,64 dB/década, IC del 95 %, −0,74 a −0,53 dB/década) [28]. Cabe señalar que un efecto tan pequeño sería insignificante en el lapso de tiempo relativamente corto considerado en nuestro análisis y tendría muy poca relación con la comparación de la RoP antes y después de la cirugía.

El efecto beneficioso de la reducción de la PIO inducida quirúrgicamente mediante trabeculectomía se ha demostrado en diferentes estudios, definiéndose el éxito por la cantidad de reducción de la PIO conseguida [22]. Sin embargo, alrededor del 13 al 83% de los casos todavía muestran cierta progresión después de la cirugía [6, 7]. La tasa de progresión de los ojos tratados médica o quirúrgicamente parece ser la misma, si hay un resultado de PIO similar [3]. Los estudios informan una mayor reducción de la PIO asociada con una mejor preservación de los campos visuales después de la cirugía [29, 30]. Aún no se ha establecido un nivel específico de PIO deseable. Mao et al. encontraron que, en pacientes con daño glaucomatoso temprano y GPAA sometidos a tratamiento médico o trabeculoplastia láser, todos los ojos con PIO <21 mmHg durante su seguimiento demostraron cambios glaucomatosos progresivos. Por el contrario, los ojos con una PIO <17 mmHg permanecieron estables [31]. Por otro lado, el estudio AGIS con enfermedad más avanzada mostró que la mayoría de los ojos con una PIO < 18 mmHg durante los primeros seis años de seguimiento tenían puntuaciones de defectos de campo estables, pero aún así alrededor del 14% de los ojos tenían una pérdida de campo considerable a los 5-5 años. 7 años, a pesar de tener una PIO <18 mmHg en todas las visitas del estudio [2]. En nuestra cohorte, un año después de la cirugía, la mediana de PIO fue de 10 mmHg (p < 0,01). Sin embargo, comparar diferentes estudios es difícil ya que la progresión se define utilizando varios criterios. Muchos estudios han comparado los criterios utilizados en los ensayos clínicos (normalmente definiciones de progresión basadas en eventos) y han demostrado que la proporción de series progresivas varía mucho.

Palmberg sugirió una explicación plausible para estos hallazgos contradictorios con respecto al papel del nivel de PIO posoperatoria y asumió que era más probable que el tratamiento fuera agresivo en pacientes que parecían tener un mayor riesgo de progresión [32].

Además del nivel de PIO, se han identificado otros factores de riesgo para una progresión más rápida y podrían contribuir a los hallazgos. Los estudios muestran que el aumento de la edad, un peor daño inicial de la FV, una PIO inicial más alta y la presencia de afecciones como la exfoliación pueden tener un impacto [3, 31]. Otros factores de riesgo de progresión incluyen enfermedad bilateral, peor desviación media y frecuentes hemorragias discales durante el seguimiento [33].

Estudios más recientes también encontraron evidencia de que las FV podrían mejorar después de la cirugía [9, 10]. Los estudios electrofisiológicos indicaron una mejora después de la reducción de la PIO, lo que sugiere la reversibilidad de la función de las células ganglionares de la retina (CGR) [34, 35], pero nuestro estudio no fue diseñado para investigar este aspecto, ya que a menudo se informa que dicha mejora es de naturaleza transitoria [22].

Nuestra cohorte de pacientes fue una selección aleatoria de nuestras clínicas con características heterogéneas. Todos fueron identificados como candidatos para la trabeculectomía y, en promedio, lograron un excelente control postoperatorio de la PIO. Nuestro análisis confirma la implicación de dicha reducción en la preservación de la FV.

Nuestro estudio está limitado por su enfoque retrospectivo; No tenemos brazo de control. Se debe hacer la mayor advertencia sobre la posibilidad de una regresión a la media porque es probable que la mayoría de los pacientes analizados hayan sido incluidos en la lista para cirugía en función de su progresión del daño de la FV. Si esto fue causado por algunos resultados deficientes en las pruebas en la serie de FV preoperatoria, la regresión a la media podría explicar una aparente mejoría postoperatoria. Este efecto se reduce, pero no se elimina, mediante nuestro modelo de regresión de dos etapas, que obliga a que las líneas de regresión pre y posoperatorias se conecten, amortiguando el efecto de los valores atípicos cerca de la fecha de la cirugía. Esto se puede apreciar en el ejemplo presentado en la Fig. 1A, especialmente en algunas ubicaciones del cuadrante nasal superior. Por ejemplo, la tercera ubicación en la segunda fila en la Fig. 1A muestra una observación que claramente disminuye la sensibilidad antes de la cirugía. Sin embargo, esta caída no se mantiene después de la cirugía. Esto habría afectado en gran medida la estimación del RoP preoperatorio. Esto se mitiga porque nuestro modelo obliga a las dos líneas a encontrarse el día de la cirugía. Otra fuente de sesgo puede surgir del efecto suelo en las pruebas de FV, que necesariamente sería más pronunciado en la fase postoperatoria para pacientes en progresión, ya que los valores de sensibilidad estarían más cerca de 0 dB. Sin embargo, nuestra metodología abordó específicamente esto (Fig. 1B), y esto es novedoso. Los 72 (36,2%) ojos excluidos debido a datos preoperatorios insuficientes de FV se incluyeron para cirugía poco después de su diagnóstico de glaucoma o fueron remitidos desde otro hospital para cirugía sin pruebas de campo visual disponibles para su análisis. Otro factor de confusión podría ser el efecto de la progresión de las cataratas después de la cirugía. Sin embargo, esto iría en contra de nuestros resultados principales, que muestran una disminución global de la FV independiente del daño glaucomatoso. Una forma de explicar esto sería utilizar valores de desviación del patrón para monitorear la progresión. Sin embargo, esto nos habría impedido modelar correctamente el efecto suelo y no sería apropiado para muchos de los pacientes de esta cohorte debido a su daño avanzado en la FV. Finalmente, sería deseable un seguimiento pre y postoperatorio más prolongado con FV más fiables.

En conclusión, estos datos proporcionan información a los médicos, cirujanos y pacientes sobre los resultados esperados de la función visual sin centrarse en resultados sustitutos como la PIO.

La reducción de la PIO mediante trabeculectomía tiene un gran impacto en la preservación del campo visual.

La eficacia sobre la tasa de progresión sólo se ha investigado parcialmente.

Este estudio agrega datos sobre los resultados esperados de la función visual a los médicos, cirujanos y pacientes sin centrarse en resultados sustitutos, es decir, la presión intraocular.

Proporciona evidencia de que la reducción quirúrgica de la PIO da como resultado una tasa de progresión notablemente disminuida del campo visual sin apuntar a un nivel de PIO postoperatorio específico.

Todos los datos generados o analizados durante este estudio se incluyen en este artículo publicado (y sus archivos de información complementarios).

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Los autores reconocen al Centro de Investigación Biomédica NIHR del Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, al Instituto de Oftalmología de la UCL y al Centro de Investigación Clínica NIHR Moorfields. Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las del NHS, el NIHR o el Departamento de Salud.

Financiamiento de Acceso Abierto habilitado y organizado por Projekt DEAL.

Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, 162 City Road, EC1V 2PD, Londres, Reino Unido

Susanna Friederike Koenig, Clarissa Ern Hui Fang, Hari Jayaram y Jonathan Clarke

Universitaetsaugenklinik Ulm, Prittwitzstrasse 43, D – 89075 Ulm, Deutschland, Alemania

Susanna Friederike Koenig

Optometría y Ciencias Visuales, City, Universidad de Londres, Londres, Reino Unido

Giovanni Montesano y David Paul Crabb

Centro de Investigación Biomédica de Oftalmología NIHR, Moorfields Eye Hospital e Instituto de Oftalmología de la UCL, Londres, Reino Unido

Giovanni Montesano, Hari Jayaram y Jonathan Clarke

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Todos los autores contribuyeron al diseño del estudio, recopilación de datos, análisis, interpretación y redacción del artículo.

Correspondencia a Susanna Friederike Koenig.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Koenig, SF, Montesano, G., Fang, CEH et al. Efecto de la trabeculectomía sobre la tasa de progresión del daño del campo visual. Ojo 37, 2145-2150 (2023). https://doi.org/10.1038/s41433-022-02312-y

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Recibido: 26 de marzo de 2022

Revisado: 22 de septiembre de 2022

Aceptado: 09 de noviembre de 2022

Publicado: 07 de diciembre de 2022

Fecha de emisión: julio de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41433-022-02312-y

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